再議醫(yī)改市場化方向

魏燕妮 吳思

中國的醫(yī)療體制改革需要民間和社會力量的參與。醫(yī)改的重點在于打破以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)療體系，擴大社會辦醫(yī)規(guī)模，通過醫(yī)生的職業(yè)轉(zhuǎn)型和事業(yè)轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)分級診療

近期，“魏則西事件”成為了大家關(guān)注的焦點，引發(fā)了方方面面的探討，如監(jiān)管存在哪些漏洞、競價排名亂象如何規(guī)范、法律制度如何完善等。特別在醫(yī)療改革領(lǐng)域，“魏則西事件”后，一些人認為，以莆田系為代表的民營醫(yī)院伴隨醫(yī)改市場化出現(xiàn)，社會資本進入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)存在諸多問題。那么，這些問題是不是該歸咎于醫(yī)改市場化？日前，《中國經(jīng)濟報告》記者就此專訪了北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授劉國恩。

解析“魏則西事件”

中國經(jīng)濟報告：近期，“魏則西事件”在全國范圍內(nèi)引發(fā)人們熱議，你如何看待“魏則西事件”？

劉國恩：我認為，“魏則西事件”一方面是一件悲哀的事情；另一方面此事件有利于我們?nèi)?、客觀、深刻地審視和反思中國目前的醫(yī)療體系，從而推進醫(yī)療體制改革。

各方對“魏則西事件”有不同看法。百度、莆田系、武警二院都存在一定責任，從對這些責任的反思中，可以透視出未來中國醫(yī)療改革的方向。但我認為，這些責任不是導(dǎo)致魏則西死亡的關(guān)鍵因素。首先，魏則西患的是腫瘤晚期疾病，基于現(xiàn)有的手術(shù)、放療、化療等醫(yī)療手段，這種疾病基本上無法治愈。所以，他在生命的后期只能去尋找有一線生機的救治方法，于是在百度上找到細胞治療法。目前，這種方法在包括中國在內(nèi)的很多國家是一種新的處于探索階段的腫瘤治療方法，但結(jié)果是不幸的。其次，百度對商業(yè)機構(gòu)收費排名的行為并不是獨一無二的，全球大多數(shù)搜索引擎公司都是如此，但會區(qū)分并標明付費廣告排名與基于市場評析的排名。再次，莆田系醫(yī)院在為魏則西提供醫(yī)療服務(wù)時，可能存在放大治療作用、誤導(dǎo)魏則西就醫(yī)的行為。這涉及到醫(yī)療市場信息不對稱、信息扭曲等問題。武警二院這類公立醫(yī)院是否要繼續(xù)外包科室也值得進一步探討。事實上，公立醫(yī)院科室外包本身沒有問題。有些科室、技術(shù)、科研人員僅僅依靠自身去建設(shè)可能會成本大、周期長，通過與社會力量的結(jié)合可以使科室、技術(shù)發(fā)展得更好、效率更高、為老百姓提供更多的服務(wù)。但外包過程中是否存在利益輸送、貪污、浪費等行為，是需要監(jiān)管的。

反思“魏則西事件”，我們應(yīng)該更加關(guān)注醫(yī)療過程中所涉及的各方，如何在未來把服務(wù)質(zhì)量、效用、管理做得更好。我們需要冷靜、全面、客觀地審視這些問題，而不能完全否定或片面肯定當前的醫(yī)療改革方向。

中國經(jīng)濟報告：在“魏則西事件”中，民營醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)院都有一定的責任，政府應(yīng)該怎樣完善對醫(yī)療體系的監(jiān)管？

劉國恩：就“魏則西事件”來看，民營醫(yī)院莆田系和公立醫(yī)院武警二院都負有責任。首先，莆田系作為一個商業(yè)機構(gòu)，為了尋求更好的生存條件和發(fā)展契機需要與武警二院合作辦醫(yī)。其次，武警二院的科室外包，是否存在變相的利益輸送，是否存在將武警二院的服務(wù)平臺廉價轉(zhuǎn)移到個人的問題，這就涉及法律層面，如果數(shù)額較大就構(gòu)成了犯罪。因此，通過“魏則西事件”，我們可以吸取兩個方面的教訓(xùn)：第一，如何監(jiān)管民營醫(yī)療機構(gòu)；第二，公立醫(yī)院為什么有這么大的權(quán)力將科室外包出去來交換自己的利益。

我認為，公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該向現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型，把能夠留下、應(yīng)該留下、必須留下的公立醫(yī)院留下來，而把不應(yīng)該留下來的公立醫(yī)院社會化。中國公立醫(yī)院占整體醫(yī)療體系比重偏大，存在管理效率低下、管理成本高等問題，讓國有資產(chǎn)為社會辦醫(yī)提供支持，讓第三方機構(gòu)進行公開透明的全面評估，更有利于管理中國龐大的醫(yī)療體系、有效解決醫(yī)療擁堵問題、減少國有資產(chǎn)流失。

醫(yī)改重點

中國經(jīng)濟報告：你曾指出中國公立醫(yī)院改革提出的分級診療目標是找準了靶點，你現(xiàn)在仍然堅持這一觀點嗎？

劉國恩：目前，中國醫(yī)療體系是以公立醫(yī)院為中心進行資源配置的體系。這個體系導(dǎo)致大醫(yī)院基本上壟斷了整個醫(yī)療市場，技術(shù)、財務(wù)和人才等都高度集中在大醫(yī)院，從而形成了具有中國特色的看病難、看病擁堵現(xiàn)象。事實上，大醫(yī)院不需要提供所有的醫(yī)療服務(wù)?！搬t(yī)院”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的定義是指提供住院服務(wù)的固定場所，換句話說，醫(yī)院是專科大夫提供住院服務(wù)而非全科大夫提供非住院服務(wù)的平臺。絕大多數(shù)患者需要的只是門診治療，需要住院、會診、手術(shù)服務(wù)的患者才到大醫(yī)院找?？拼蠓蛑委?。但由于中國醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院，導(dǎo)致人們很難在自己家門口接受全科醫(yī)療服務(wù)，而不得不到大醫(yī)院排隊。如果能把門診服務(wù)轉(zhuǎn)到社區(qū)平臺，就能實現(xiàn)人們在家門口就醫(yī)?！吧鐓^(qū)平臺”是指大量醫(yī)生開設(shè)的社會診所。具有分散、廣泛、方便就醫(yī)的特點，是民辦醫(yī)療的核心部分。

從這個意義上看，中國醫(yī)療體制改革正是要通過分級診療來實現(xiàn)資源配置結(jié)構(gòu)的調(diào)整。中國醫(yī)療體制改革需要民間和社會的力量，需要社會資本的參與，應(yīng)該擴大社會辦醫(yī)規(guī)模。一家民營機構(gòu)做了不正確的事情，并不代表整個行業(yè)都應(yīng)該被抑制發(fā)展或逐出市場。民營和公立醫(yī)療機構(gòu)都有好壞之分，如果因為“魏則西事件”就認為要限制或阻止民營醫(yī)院和社會辦醫(yī)的發(fā)展，這樣的觀點與醫(yī)改的政策和解決問題的方向背道而馳。

中國經(jīng)濟報告：如何避免再次出現(xiàn)魏則西式的悲??？政府應(yīng)如何推進社會辦醫(yī)規(guī)范發(fā)展？

劉國恩：我認為，民營醫(yī)院本身存在一些問題，但它并不是天生就不行。很多國家或地區(qū)，比如，英國、美國、中國臺灣地區(qū)的民營醫(yī)院口碑比公立醫(yī)院更好。醫(yī)療機構(gòu)的品質(zhì)好壞不取決于私立還是公立，而是取決于醫(yī)療機構(gòu)所處的市場和制度環(huán)境。

社會辦醫(yī)是中國近幾年才提出的改革方案，因此，中國民營醫(yī)院發(fā)展的時間短，規(guī)模、品牌、質(zhì)量都比公立醫(yī)院弱。應(yīng)該看到，民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展不足是現(xiàn)行制度導(dǎo)致的必然結(jié)果。“魏則西事件”中的莆田系令人不滿，但莆田系之所以會找武警二院合作，正是因為武警二院作為公立醫(yī)院有更好的條件、平臺和品牌，這反映出民辦醫(yī)療機構(gòu)是在夾縫中求生存。從根本上看，這正是中國醫(yī)療市場沒有完全開放的結(jié)果。民營醫(yī)療機構(gòu)所處的市場條件不公平、不公正，導(dǎo)致它們只能尋找不正當?shù)臋C會生存下去。

實際上，中國基層醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量非常龐大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心遠比公立醫(yī)院的數(shù)量多，但看病的患者仍然不多。這表明，僅僅有機構(gòu)存在是遠遠不行的，更重要的是要提高醫(yī)務(wù)人員、平臺、技術(shù)、醫(yī)保等資源配置水平。比如，在土地、用電、用水方面，對公立醫(yī)院有很多優(yōu)惠政策。如果政府能夠給予民營醫(yī)院同等價格的生產(chǎn)要素，民營醫(yī)院就能縮短與公立醫(yī)院的差距。

因此，中國政府需要推出市場準入、監(jiān)管、保險、融資等相關(guān)政策，促進社會辦醫(yī)，改變醫(yī)療資源扭曲的現(xiàn)象，讓醫(yī)生走出大醫(yī)院在老百姓家門口開辦診所，搭建民營醫(yī)療服務(wù)平臺。政府只有給民營醫(yī)院提供與公立醫(yī)院一樣公平的競爭條件，才能使之健康發(fā)展。

醫(yī)改障礙

中國經(jīng)濟報告：反觀中國現(xiàn)行醫(yī)療體系，你認為阻礙醫(yī)改的主要制度障礙何在？

劉國恩：中國60多年來的醫(yī)療體系是以公立醫(yī)院為中心進行資源配置，醫(yī)務(wù)人員擁有醫(yī)院的事業(yè)編制。這樣一來，醫(yī)生傾向于到規(guī)模更大和級別更高的公立醫(yī)院供職，民營醫(yī)院很難吸引到優(yōu)秀人才。這些政策阻礙了基于醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)的初級全科醫(yī)療目標的實現(xiàn)。

大部分大夫在大醫(yī)院成為專科醫(yī)生的現(xiàn)狀與實際醫(yī)療需求越來越脫節(jié)。過去中國傳染性疾病還比較多，人們?nèi)ゴ筢t(yī)院接受集中診療比較有效。但現(xiàn)在疾病的構(gòu)成發(fā)生變化，高血壓、糖尿病等需要長期護理的疾病增多。事實上，這類疾病的診斷非常明確，不需要去大醫(yī)院掛號、排隊、住院，而僅僅需要醫(yī)生提供長時間的管理和看護。因此，這類患者完全可以在醫(yī)生開辦的社區(qū)全科診所接受服務(wù)。從數(shù)量上看，中國每年的住院服務(wù)僅占整個醫(yī)療服務(wù)的10%。所以，隨著醫(yī)療服務(wù)的需求發(fā)生變化，醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)也應(yīng)進行改革。改變醫(yī)生的構(gòu)成，讓200多萬大夫逐步從?？拼蠓蜣D(zhuǎn)變?yōu)槿拼蠓颉?/p>

中國醫(yī)生大部分是?？漆t(yī)生，這是歷史和制度造成的結(jié)果。第一，醫(yī)院在進行收入分配時，醫(yī)生的收入主要來源于基本工資+獎金，大醫(yī)院的獎金一般是基于每個科室對整個大醫(yī)院的貢獻大小發(fā)放，由于全科科室的創(chuàng)收很少，提供全科服務(wù)的科室就越來越不受醫(yī)院重視。第二，中國醫(yī)生大部分在事業(yè)單位性質(zhì)的大醫(yī)院工作，職業(yè)發(fā)展要在體制框架內(nèi)向前發(fā)展，僅靠臨床水平、品牌和口碑遠遠不夠，更重要的是看重醫(yī)生發(fā)表文章的能力。這就引導(dǎo)醫(yī)生把重心放在研究尖端、疑難、罕見病癥等前沿問題。醫(yī)生如果提供全科服務(wù)，研究的是感冒、發(fā)燒、拉肚子等小問題，必然難以發(fā)出高水平文章。

所以，中國醫(yī)療體系改革中需要理順醫(yī)院和醫(yī)生的關(guān)系，讓醫(yī)生從大醫(yī)院解放出來，到社區(qū)和基層提供門診服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。事實上，醫(yī)生的事業(yè)發(fā)展依靠自己的服務(wù)平臺會更好，收入也會更高。那時，大醫(yī)院就不會像現(xiàn)在這樣擁堵，也就不會存在號販子現(xiàn)象。

具體來說，關(guān)于醫(yī)生的改革需要做到以下三個方面：第一，要下得去，讓醫(yī)生變成能夠決定自己命運的自由人、社會人；第二，要留得住，目前，醫(yī)生是由醫(yī)院分派到基層診所，而不是為自身事業(yè)發(fā)展，所以，很難留得??；第三，要用得上，醫(yī)生要進行職業(yè)轉(zhuǎn)型，從?？拼蠓蜣D(zhuǎn)型為全科大夫，醫(yī)院則要大力養(yǎng)全科醫(yī)生，加快建立全科醫(yī)學(xué)體系，為中國醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型提供必要的醫(yī)生資源。

倒逼醫(yī)改提速

中國經(jīng)濟報告：國外民營醫(yī)院有哪些比較好的經(jīng)驗值得中國學(xué)習(xí)、效仿和借鑒？

劉國恩：在歐美發(fā)達國家，政府主導(dǎo)辦醫(yī)的代表是英國，實行全民醫(yī)保，即老百姓看病就醫(yī)不需要保險，由政府買單。當然，一些特別昂貴、不在政府購買清單里的藥品或者特別緊急的手術(shù)，患者需要自己掏錢或去私立醫(yī)院。

英國的醫(yī)療體系分為兩個方面：一方面是門診服務(wù)，即全科醫(yī)療服務(wù)，也就是不需要住院的服務(wù)，平常的感冒、發(fā)燒、拉肚子等小病就可以到非醫(yī)院的診所去接受全科服務(wù)。非醫(yī)院的診所是由全科醫(yī)生開設(shè)，由政府買單，可以解決大部分老百姓的基本看病需求；另一方面，當全科醫(yī)生無法判斷患者病癥時，其會把病人推薦給上一級的?？拼蠓?。?？拼蠓蛑饕峁┘痹\、住院、手術(shù)等?？品?wù)，患者就醫(yī)的費用由政府買單，專科大夫獲得固定工資。所以，英國的醫(yī)療機構(gòu)是由政府建立和私人創(chuàng)辦兩個部分構(gòu)成，兩部分都由政府買單。這種醫(yī)療服務(wù)體系為醫(yī)生提供了創(chuàng)業(yè)發(fā)展的機會，并通過這種方式解決了醫(yī)療擁堵的問題。

因此，中國醫(yī)改要解放醫(yī)生，通過改革實現(xiàn)醫(yī)生的職業(yè)轉(zhuǎn)型和事業(yè)轉(zhuǎn)型，最終實現(xiàn)分級診療。

中國經(jīng)濟報告：近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在中國迅速發(fā)展，你如何看待互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展前景？“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是否會倒逼醫(yī)改提速？

劉國恩：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是一個新事物，我們應(yīng)該對其采取開放包容的態(tài)度，盡管這樣做會出現(xiàn)一些問題，但如果不發(fā)展，失去的機會成本可能會大于出現(xiàn)問題所付出的代價。目前，我們對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的形式、作用各方面了解仍很少，所以，應(yīng)該允許它犯錯誤、出問題。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢是方便快捷，交易成本會大大降低。醫(yī)生通過無形的網(wǎng)絡(luò)平臺，可以超越物理空間，不需要面對面，就可以在第一時間對患者的病情進行診斷并把藥品郵寄到病人家中，省去了患者去醫(yī)院排隊掛號的時間。另外，由于在網(wǎng)絡(luò)上進行醫(yī)療診斷，互聯(lián)網(wǎng)可以集中大量醫(yī)生資源和醫(yī)療案例，更好地配置醫(yī)療資源，大大提高疾病診斷的精準度。同時，網(wǎng)絡(luò)診斷可以給醫(yī)生留下看病記錄，這是傳統(tǒng)醫(yī)療無法實現(xiàn)的。患者還能夠?qū)︶t(yī)生進行評價，形成看病記錄、名聲和口碑的大數(shù)據(jù)，為其他患者提供參考。

當然，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”也存在一些缺陷。由于它是通過視頻的形式進行診療，患者和醫(yī)生不是面對面溝通，這樣就存在一些問題。比如，處方由誰開出？開出的處方是否診斷準確？這些都與傳統(tǒng)醫(yī)療不同。消費者是能夠接受潛在的診斷不足的弊端從而選擇方便快捷的服務(wù)，還是認為弊端太大而不愿意接受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，這完全可以自由選擇。當然，隨著技術(shù)和管理手段的進步，未來“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”可能能夠解決診斷不足的問題，彌補與傳統(tǒng)醫(yī)療的差距。我認為，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的大數(shù)據(jù)優(yōu)勢應(yīng)該可以彌補沒有面對面診療而導(dǎo)致的信息損失。