顯微鏡下與腹膜后高位精索結(jié)扎術(shù)的療效對(duì)比研究

黃學(xué)宏 李建新 王登宇 李光

【摘要】目的 比較腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)及顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的療效。方法 應(yīng)用兩種手術(shù)方式對(duì)隨機(jī)分為兩組的88位原發(fā)性精索靜脈曲張患者進(jìn)行治療，比較精液質(zhì)量改善情況等。結(jié)果 兩組患者術(shù)后的精子數(shù)量、密度、活性均較術(shù)前明顯提高（P <0.05），精子畸形率明顯下降（P <0.05），但顯微鏡組在精液質(zhì)量改善方面更優(yōu)于腹膜后組（P <0.05）。兩組間術(shù)后睪丸體積變化無(wú)明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)后精液質(zhì)量改善明顯優(yōu)于腹膜后高位結(jié)扎術(shù)。

【關(guān)鍵詞】精索靜脈曲張；手術(shù)治療；精液質(zhì)量；并發(fā)癥

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是一種血管病變，常因瓣膜功能失常或者精索靜脈回流受阻導(dǎo)致血液異常返流而引起血液淤滯，蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張[1]。精索靜脈曲張所引起的一系列病理生理改變可導(dǎo)致患者少精癥及精子質(zhì)量下降，甚至無(wú)精子癥，最終導(dǎo)致男性不育[2]。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)為較新的微創(chuàng)手術(shù)。通過(guò)在顯微鏡引導(dǎo)下仔細(xì)分離睪丸動(dòng)脈和精索動(dòng)脈，將伴行睪丸動(dòng)脈的靜脈和精索內(nèi)外靜脈同時(shí)結(jié)扎。且在改善VC患者的精液質(zhì)量、提高生育功能的方面，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)相比腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將此研究報(bào)告匯報(bào)如下：

1.臨床資料

選擇2011年7月到2014年5月在我院診斷為精索靜脈曲張并接受手術(shù)治療患者共88例。年齡分布于19-37歲（平均24.2歲）。所有患者術(shù)前精液常規(guī)檢查及超聲檢查，并記錄睪丸體積和精索蔓狀靜脈內(nèi)經(jīng)。85例患者精液分析結(jié)果顯示異常，主要為少精、弱精或畸形精子等，提示生精功能降低。根據(jù)手術(shù)方式將88例患者隨機(jī)分為AB組：A組行腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，共46例；B組行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，共42例。

2.病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)（1）、具有陰囊墜脹、酸痛等精索靜脈曲張相關(guān)臨床癥狀，經(jīng)保守治療改善不明顯者；（2）、查體及超聲診斷精索靜脈曲張為II度以上者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重全身性疾病，無(wú)手術(shù)指證者；（2）、睪丸及附睪的其他疾病所引起的陰囊酸痛者；（3）、腹、盆腔及腹膜后腫瘤壓迫引起者，髂靜脈、下腔靜脈阻塞性疾病繼發(fā)者；（4）、腹膜后及盆腔手術(shù)史者。

3. 手術(shù)方法

3.1腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

于腹股溝管內(nèi)環(huán)口對(duì)應(yīng)體表處開(kāi)始行平行腹股溝韌帶向上的斜行切口，長(zhǎng)約2～3cm，逐層切開(kāi)。在腹膜后脂肪組織中顯露并分離出精索內(nèi)血管。暴露精索血管，仔細(xì)分離出精索靜脈，精索靜脈一般為1-2根，兩端結(jié)扎，中間切斷，無(wú)明顯出血后縫合、關(guān)閉手術(shù)切口。

3.2顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)

于腹股溝外環(huán)下方行3cm左右橫行切口。逐層切開(kāi)，將睪丸提出到切口外。在手術(shù)顯微鏡等協(xié)助下，結(jié)扎所有的精索外靜脈。還納睪丸并提起精索，切開(kāi)提睪肌和精索內(nèi)外筋膜，仔細(xì)分離精索內(nèi)靜脈，予雙重結(jié)扎，切除中間段。注意保護(hù)輸精管營(yíng)養(yǎng)血管。

4.觀察

對(duì)所有入組精索靜脈曲張患者分別于術(shù)后1周、2月、4月、6月進(jìn)行隨訪。精液質(zhì)量改善指精液密度、精子活動(dòng)率及畸形精子比例提高≥20%。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。P 值均為雙向，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6.結(jié)果

術(shù)后6月行精液質(zhì)量檢查結(jié)果顯示：兩種術(shù)式術(shù)后患者精液質(zhì)量都較術(shù)前提高（P<0.05），見(jiàn)表1；顯微鏡組和腹膜后組改善率分別為62.5%（25/40）、33.3%（15/45），詳見(jiàn)表2。精液的各項(xiàng)參數(shù)的改善一定程度上代表了懷孕機(jī)會(huì)增加。

7.討論

手術(shù)治療可以使患者精子密度、活性提高，精液質(zhì)量較術(shù)前明顯改善。而且顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)精液質(zhì)量的改善程度較腹膜后精索靜脈結(jié)扎術(shù)更大。我們的研究結(jié)論和前人的研究結(jié)論基本保持一致，這更加證實(shí)了顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)改善精液質(zhì)量方面的優(yōu)勢(shì)。我們認(rèn)為，精液質(zhì)量的改善是可以轉(zhuǎn)化為懷孕率的提高，因?yàn)榫旱母黜?xiàng)參數(shù)的改善一定程度上代表了懷孕機(jī)會(huì)增加。精索靜脈曲張患者不能懷孕很大程度是因?yàn)榫嘿|(zhì)量的低下。

【References】

[1] Peterson A C， Lance R S， Ruiz H E. Outcomes of varicocele ligation done for pain[J]. J Urol. 1998， 159（5）： 1565-1567.

[2] Mohammadi A， Ghasemi-Rad M， Mladkova N， et al. Varicocele and nutcracker syndrome： sonographic findings[J]. J Ultrasound Med. 2010， 29（8）： 1153-1160.

[3] Valentine A D. Cancer pain and depression： management of the dual-diagnosed patient[J]. Curr Pain Headache Rep. 2003， 7（4）： 262-269.

[4] Valentine A D. Cancer pain and depression： management of the dual-diagnosed patient[J]. Curr Pain Headache Rep. 2003， 7（4）： 262-269.