規范病歷檔案管理 防范醫療糾紛

蔡雪玉

【摘要】病歷檔案在醫療糾紛中具有重要的法律證據作用。為維護醫患雙方的合法權益，確保醫療過程有據可循，防范醫療糾紛，醫療機構必須規范病歷檔案管理，對病歷檔案形成到歸檔保存各環節的工作程序加強監控和管理，保證病歷檔案的可獲得性并在法律訴訟中具有客觀性、關聯性、合法性。

【關鍵詞】病歷檔案；規范管理；醫療糾紛；防范

《醫療事故處理條例》及相關配套文件的出臺，引起了社會各界對病歷檔案的關注，在提升了病歷檔案的地位和服務功能的同時，也給醫療機構帶來了許多負面的影響。某些患者或家屬受到社會不良因素的驅使或對醫院診療、護理、收費情況有疑問，往往想在病歷檔案上找出口實，醫療糾紛成為不可回避的社會現象，此時，醫療機構必須采取應對措施，在提高醫療質量，保證醫療安全的前堤下，規范病歷檔案管理，確保醫療過程有據可循，以維護醫患雙方的合法權益。

一、病歷檔案書寫管理

病歷書寫是病歷檔案的形成階段，也是防范醫療糾紛的關鍵環節。《病歷書寫基本規范》強調病歷書寫應當符合法律、法規，記錄病情應客觀、真實、準確、及時、完整、規范；因此，醫務人員在醫療活動中應認真履行告知義務、重視病歷書寫質量，在嚴格遵循《病歷書寫基本規范》基本原則的同時，還必須注重以下三方面管理。

（一）提高認識。廣大醫務人員應從法律、法規的角度正視病歷的功能與價值，從病歷書寫問題引發醫療糾紛的案例中吸收經驗教訓，高度認識病歷的重要性，認識病歷不僅在醫院管理中發揮著重要的作用，更重要的是在醫療糾紛中法律證據作用，從病史采集、診斷治療、檢查、護理及法律作用的簽字文件等方面規范記錄，能從源頭防范醫療糾紛。

（二）指導監督。低年資醫師是病歷書寫的主力軍，但臨床實踐技能和思維能力還未全面掌握。臨床科室應建立質控制度，各診療組配備質控醫師，由主治醫師以上高年資、臨床經驗豐富的人員擔任此項工作，對病歷書寫中的難點如疾病診斷、鑒別診斷、疑難病例病情分析等項目及時給予指導，重點監督容易遺漏的項目，如院內感染、并發癥的診斷，知情同意書、醫患雙方簽名等，總結經常出現的缺陷問題，以《病歷書寫基本規范》《住院病歷書寫質量評估標準》為依據，每周集中培訓一次，不斷提高他們書寫病歷能力。

（三）醫患溝通。病歷所包含的資料是患者生活的一部分，蘊含著大量患者及其家庭的隱私。由于醫療的特殊性，醫務人員詢問病史必須了解患者的某些特殊疾病、生理、心理缺陷、婦科病等難言之隱疾病以及一些不愿意告訴他人或不愿意公開的私生活秘密等情況。此類信息的獲取，必須建立良好的醫患溝通，醫務人員要主動告知詢問病史的目的和醫療保密制度，取得患者的信任和理解，解除防備心理，如實告知現病史和有關穩私問題，才能書寫可靠的病史并作出正確的診斷、治療。

二、病歷檔案收集管理

隨著信息技術在醫療工作中的普及應用，大多數二級以上的醫療機構都啟用“電子病歷（（EMR）”模式書寫病歷，并與醫院信息管理系統（HIS）、醫院檢驗系統（LIS）、醫學影像信息系統（PACS）等軟件建立接口，集合了患者住院期間的所有醫療信息，醫務人員可以不使用紙質病歷資料直接在網絡閱讀患者信息。但在當前電子病歷還未具備法律效應的情況下，醫院必須采用紙質病歷和電子病歷共存的雙軌制病案管理辦法。即在對電子病歷進行管理時，同時對紙質病歷進行收集和管理，使兩者信息保持一致。在患者醫療活動結束后全面系統地收集紙質病歷資料，才能體現醫療過程的連續性和完整性，保證病歷在醫療糾紛中發揮重要作用。這就要求醫務人員在按規定時限完成電子病歷書寫的各項記錄及時打印并簽字存放，及時回收輔助檢查、檢驗報告單歸入住院病歷。患者出院后負責整理病歷的護士要認真核對病歷項目，有頁碼的項目如病程記錄、護理記錄、長、短期醫囑單、體溫單等要檢查頁碼的連續性，無頁碼的項目如檢查、檢驗報告單、知情同意書等，其項目、數量必須與執行的醫囑相符，保證病歷資料收集齊全后上交病案室。

三、病歷檔案編碼管理

病歷首頁疾病編碼（ICD-10）和手術操作編碼（ICD-9-CM3）是病歷檔案管理的核心部分，隨著醫療制度改革的不斷深入，城鎮職工醫療保險、新農合醫療保險、商業醫療保險實行單病種付費疾病種類逐年增加，疾病和手術操作編碼是否準確直接關系到患者、醫院、政府等方面的利益，如同一病種采用開放性或腔鏡手術對單病種付費標準就有一定差別，錯誤編碼、不規范的ICD編碼在一定程度影響患者報銷幅度，容易引發醫療費用爭議。而病歷書寫質量和ICD編碼具有密切的關聯。實際編碼工作中并不能僅僅對著病歷首頁上的疾病診斷、手術操作名稱下編碼，更重要的是閱讀病歷資料，了解患者疾病診斷的實際內涵，加工成ICD編碼。一個規范的編碼需要臨床醫師與病案編碼員的共同努力，病案編碼員遇到疑難編碼要主動與臨床醫師進行溝通聯系，以便進一步了解診療過程并學習醫學知識，同時也使臨床醫師進一步了解ICD編碼知識，使雙方相互溝通中得到相互促進，不斷提高ICD編碼質量。

四、病歷檔案利用管理

（一）未歸檔病歷管理。《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》（以下簡稱規定）允許未歸檔的病歷可以申請復印，在給患者、家屬、社會各界及時提供患者診療、護理信息的同時，也給醫務人員帶來了一定的壓力。病房對病歷的管理不同于病歷檔案管理部門，很難做到集中統一管理，每天參與醫療活動的醫務人員都要根據患者病情定期、不定期地記錄、閱覽，接觸人員過多，容易在病歷利用中違規操作。因此，必須根據《規定》結合本醫療機構的實際制定病區未歸檔病歷管理制度，需要在病區申請復印尚未完成病歷的申請人，須出示符合法律、法規的身份證明材料，并在病區登記，由病區負責指定專人攜帶到病案室復印，并留存申請人有效證件復印件或介紹信，經復印的病歷資料病案室須加蓋“已復印”標志，提示醫務人員已復印過的病歷不許再修改，以防申請人再次復印時出現不一致的病歷資料，引發糾紛。

（二）已歸檔病歷管理。本單位現已完成全部歷史病歷檔案的掃描工作并每日對新生歸檔病歷進行加工。數字化病歷檔案的應用，維護了紙質病歷的完整與安全。實現了病歷檔案信息資源在院內的共享，有效支持了醫、教、研工作的開展并拓展了病歷服務范圍；在對外服務中有效地提高了工作效率，減少了復印申請人等候的時間，然而，這種通過信息化、網絡化的管理方式存在一定的安全隱患，病案信息容易通過網絡運行在醫院相關部門利用及窗口打印時泄漏患者的信息，因此在發揮數字化病歷優勢的同時，必須把安全問題放在首要的位置。在醫院內部管理上，應控制訪問權限和制定嚴格的數字化病歷檔案管理制度，如患者再次住院利用者須查詢到有再住院記錄方可審批；因科研利用者需通過科主任第一關審批；終未質控、醫保對賬等利用也需事先由相關部門負責人審批，以便明確用途，確保病案信息安全利用。在窗口打印服務上，應嚴格按《規定》第十八條。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。窗口人員應嚴格按規定執行，要求所提供的證件齊全并且必須是原件，同時操作人員離開工作臺須隨手關閉應用系統，以防泄漏患者信息，引發糾紛事件。

五、病歷檔案保存管理

病歷檔案歸檔上架保存是病歷檔案管理流程中最后一個環節，《規定》第二十九條：門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。在病歷檔案保管期限內要保證病歷紙質安全是一項非常堅巨的工作任務。當前大多數醫療機構病案庫的儲存空間遠遠無法滿足病歷檔案無止境的發展，為了緩解病案庫緊張和提高病案利用效率和范圍，有條件的醫院都采用信息化手段來解決問題，即將紙質病歷通過掃描或拍照后轉化為數字化病歷檔案，存儲在數據庫服務器上或光盤上，通過網絡提供閱讀、打印，原件大部分不再使用，在活動性庫房上架保留3-5年后逐漸打包存放在非活動性庫房，既節省庫房空間，又減少了原件磨損和因出入庫頻繁流通造成涂改或丟失危險。同樣庫房的選址，內、外環境因素對病歷資料的保護也至關重要，新建的病案庫應以檔案庫房標準建設，最大限度維護病案完整和安全，以保證醫療糾紛事件走法律程序時病歷資料原件完好無缺，起到重要書證作用。

面對日益緊張的醫療環境，醫務人員依法行醫，依法書寫病歷是自我維權的保障，從病歷檔案形成到歸檔保存各環節的工作程序加強監控和管理，保持病歷檔案的可獲得性并在法律訴訟中具有客觀性、關聯性、合法性，不僅能防范醫療糾紛，同時能保證病歷在醫療糾紛中的法律證據作用。

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