對新形勢下職工醫保內部控制的分析

由秀杰

摘要：本文通過對當前形勢進行分析，對在新形勢下如何理解醫療保險資金管理、加強醫保資金內部控制予以具體闡釋。本文還探討了我國未來醫療保險資金管理的發展方向及重點，提出了新形勢下加強醫保資金內部控制的對策，希望促進我國社會保障體系的進一步完善與發展。

關鍵詞：改革；職工醫保；內部控制

改革開放以來，我國經濟建設取得了舉世矚目的偉大成就，綜合國力極大增強。為加快醫療保險制度改革，國務院于1998年作出在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定，我國醫療保險制度正式建立。近二十年來，職工醫療保險從無到有，不斷完善與發展，成為我國社會保障體系的重要組成部分。

一、當前我國醫保資金管理面臨的形勢及實施內部控制的意義

近年來，社會上一度流傳著一個信息：很多省的醫保資金都出現了收不抵支的“穿底”現象。也有媒體發布信息說可能對退休人員實施繳納醫保費制度。盡管相關部門指出從全國的情況來看，醫保資金不存在現在有缺口的現象，但我們應當看到，隨著醫療保險制度改革的不斷深化，職工醫療保險在運行過程中一些突出的矛盾和問題日益凸顯。如醫療費用上漲過快問題、醫療保險統籌層次比較低、資金調劑范圍小、抵御風險的能力差的問題、醫療機構過度治療等問題。導致個別地區出現醫保資金收支不平衡的情況，加大了醫保資金預警的風險。

面對復雜的新形勢、新問題，建立醫保資金內部控制體系，強化醫保資金管理逐步成為當前及未來一個時期職工醫療保險工作不可忽視的重要一環。實施好醫保資金內部控制，對于提高醫保資金管理水平、規范醫保服務秩序、改進醫保服務質量和效率，建設服務型政府都具有重要意義。

二、新形勢下如何實施職工醫療保險內部控制

（一）首先應當合理定位職工醫療保險內部控制目標

新形勢下職工醫保內部控制目標應包括五個方面：一是合理保證基金收支活動合法合規?；鹗罩Щ顒雍戏ê弦幨轻t療保險經辦機構有效履行職能的前提，是職工醫保內部控制最基本的目標。二是合理保證資金安全和有效使用。醫保資金是老百姓的“救命錢”，關乎國計民生，關乎社會穩定。三是合理保證財務信息真實完整。醫保資金財務信息是對職工醫保運行情況的客觀、總括的反映。編制和提供真實完整的財務信息是醫療保險經辦機構提高內部管理水平的有效手段。四是有效防范舞弊和預防腐敗。醫療保險經辦機構不僅是職工醫保服務的提供者，也是職工醫保服務的監管者。舞弊和腐敗行為會嚴重損害參保職工利益，降低政府的公信力和執行力。因此，防范舞弊和預防腐敗是職工醫保內部控制尤為重要的一個目標。五是提高醫療保險服務的效率和效果。醫療保險經辦機構擔負著為參保職工提供服務、維護參保職工利益等方面的公共管理職能。提高服務的效率和效果是醫療保險經辦機構業務活動的總體目標，也是醫療保險經辦機構內部控制的最高目標。

（二）醫療保險經辦機構實施內部控制的方法

1.組織機構控制。按照權責一致、分工合理的原則，科學設置業務部門和工作崗位，建立決策科學、運轉高效、監督有力的內部控制體系。一是成立內控制度領導小組，單獨設置內部控制職能部門，負責組織協調內部控制日常工作，履行內部控制的管理職能。二是成立內部審計部門，負責對組織機構、業務運行、基金財務、信息系統各個環節實行監督檢查，確保內部控制的有效運行。

2.業務運行控制。制衡是實現業務運行控制的基本要素，在崗位設置、權責分配、業務流程等方面形成相互制約、相互監督的機制設計。一是建立議事決策機制，防范醫保資金配置的“一言堂”、“一支筆”。《社會保險法》及國務院、各省、市、縣制定的相關制度、規定是醫保資金管理活動的重要依據。二是建立不相容崗位相互分離機制。按照相關規定，將醫保經辦業務流程劃分為參保審核、基金征繳、賬戶管理、就醫管理、審核結算、稽核檢查六個環節，據此設置相應業務崗位。三是建立關鍵崗位工作人員的培訓、教育、評價和輪崗等機制。牢固樹立風險防范意識，堅守拒腐防變的思想道德底線，自覺依照法定權限和程序來履行職責。

3.基金財務控制。財會部門在單位內部控制中具有極其重要的作用，基金財務控制應符合以下幾個方面的要求：一是嚴格按照法律規定進行會計機構建立和人員配備，為會計管理工作有序運轉提供組織和人員保障。二是落實崗位責任制，確保不相容崗位相互分離。應依法合理設置會計工作崗位，形成相互分離、相互制約的機制，落實崗位責任，并實行輪崗制度，防范財務舞弊的發生。三是加強會計工作管理。按照國家統一的會計制度及時進行賬務處理、編制財務會計報告，確保財務信息真實、完整。四是建立財會部門與其他業務部門的溝通協調機制。財會部門應當與其他業務部門之間加強信息溝通，定期開展必要的信息核對。通過內審、稽核等手段，提升內部控制效能，確保醫保資金安全運行。

4.信息系統控制。隨著信息技術在管理方面的廣泛應用，醫保資金內部控制的信息化也成為一種必然趨勢。完善的信息系統控制有利于提高內部控制的效率和效果。將醫保資金運行及其內部控制流程嵌入信息管理系統中，科學設置崗位職責和操作權限，減少或消除人為操縱因素，保護信息及資金運行安全。

當前，我國已進入改革的深水區，在我國經濟運行總體放緩、部分地方出現醫保資金收不抵支的大環境下，只有建立完善的內部控制制度并嚴格實施，不斷強化資金管理，才能確保醫保資金的安全運行，實現醫保資金的保值增值，從而提高醫療保險服務的效率和效果，切實保障參保職工的醫保待遇。

（作者單位：鄒平縣人力資源和社會保障局）