品管圈在降低注射用β—七葉皂苷鈉引起的靜脈炎發生率的實踐效果與探討

張雅蘭　朱雅雅　龔麗婷

[摘要] 目的 探討品管圈對降低注射用β-七葉皂苷鈉引起的外周靜脈炎發生率的影響。 方法 成立包括護士、藥師在內的品管圈，運用PDCA循環理論，對2014年上半年發生靜脈炎的住院患者進行高危因素分析，針對高危因素制定對策，并對2014年下半年的住院患者采取有效的護理措施，建立個體靜脈護理質量追蹤記錄，并進行持續質量改進。結果 藥師聯合護士組成的品管圈小組，通過對患者進行靜脈管理，注射用β-七葉皂苷鈉引起的靜脈炎發生率由18.66%降低至6.30%。 結論 品管圈活動能有效降低靜脈炎發生率，有效指導臨床工作，值得推廣開展。

[關鍵詞] 品管圈；外周靜脈炎；預防效果；患者滿意度

[中圖分類號] R595.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）07-0147-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of QCC in reducing the incidence of phlebitis due to β-aescin sodium injection. Methods QCC （quality control circle） including nurses and pharmacists， was established and PDCA cycle theory was applied into the high risk factors analysis of hospitalized patients with phlebitis in the first half of 2014. Countermeasures against high risk factors were developed， and effective nursing measures were applied in hospitalized patients with phlebitis in the first half of 2014 so as to establish a track record of individual vein nursing quality， and continuous quality improvement was taken. Results The incidence of phlebitis due to β-aescin sodium injection decreased from 18.66% to 6.30% by intravenous administration in QCC including pharmacists and nurses. Conclusion QCC can effectively reduce the incidence of phlebitis， guide the clinical work， it is worthy of promotion.

[Key words] Quality control circle； Peripheral phlebitis； Preventive effect； Patients' satisfaction

品管圈（quality control circle，QCC）作為全面質量管理活動的一環，是在自我啟發、相互啟發的原則下，靈活運用各種質量控制（QC）手法，做到全員參與、不斷進行維持和改善的一種管理形式，以達到業績改善之目標[1]。β-七葉皂苷鈉是從七葉科植物天師栗的干燥果實中提取并制成的一種中藥注射劑，是骨科常用的抗滲出、消腫的藥物[2，3]。

臨床藥師在進行藥品不良反應事件相關工作中發現，β-七葉皂苷鈉易導致靜脈炎，部分患者還出現肢體局部壞死。據文獻報道，輸液性靜脈炎是七葉皂苷鈉引發的主要不良反應之一[4-8]。β-七葉皂苷鈉所致靜脈炎亟待解決。藥師聯合護士組成的品管圈活動組在降低靜脈炎發生率方面取得了初步成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取骨科2014年7～12月619例使用β-七葉皂苷鈉的住院患者為干預對象。619例中男329例，女290例；年齡17～83歲，平均（67.0±11.3）歲。排除標準：入院時已發生靜脈損傷，凝血功能異常以及燒傷患者。

1.2 研究方法

根據現狀調查結果，對β-七葉皂苷鈉相關靜脈炎的可能發生因素進行魚骨圖分析，見圖1。列出12個高危因素，結合靜脈條件及藥物性質等影響因素自行設計《靜脈炎高危評估表》和《靜脈炎高危干預質量檢測表》。《靜脈炎高危評估表》內容包括：患者年齡、當日穿刺靜脈部位、置管方式、置管天數、針眼大小差值、輸入藥液溫度、輸液量、藥液濃度及酸堿度、輸液時間、當日輸液外滲史、當日穿刺次數、血管受傷史/靜脈炎等，總分為100分，分值越低說明發生靜脈炎的危險系數越高，當分數低于80分時，應建立《靜脈炎高危干預質量檢測表》，并通過PDCA循環進行連續性追蹤。

分析發現引發靜脈炎的危險因素分為不可干預因素和可干預因素兩類，其中不可干預因素包括患者的機體因素和藥物本身的刺激作用。可干預因素包括溶液的pH、藥液外滲、輸液溫度、穿刺材料、穿刺部位、液體輸入量及速度。基于對活動時間及改善成效的考慮，選擇以下4個具有較大改善空間的影響因素進行干預。

1.2.1 溶液pH 經調查發現，溶液的pH值是影響輸液性靜脈炎發生率的重要因素之一[9]，低pH值的溶液更容易引起輸液性靜脈炎，是誘發靜脈炎的危險因素之一。七葉皂苷鈉溶液pH值為4.6，明顯低于人體正常的pH值7.35～7.45。干預措施：①將碳酸氫鈉加入β-七葉皂苷鈉溶液中，將其pH調至7.4，可以降低靜脈炎的發生；②在輸入高滲性藥物前后用0.9%氯化鈉注射液沖管，以避免刺激血管；③必要時在穿刺處上方5 cm涂抹復方七葉皂凝膠或土豆片敷貼，以預防靜脈炎。

1.2.2 留置針 定期更換留置針是一種被推薦用于預防靜脈炎的方法，留置針靜脈置管時間一般不超過72～96 h。近年來，多個設計嚴謹的臨床隨機對照試驗表明，常規更換留置針與在有臨床指征后更換留置針在外周靜脈炎、外滲等并發癥的發生率方面并無統計學意義，推薦只在有臨床指征時才更換留置針[10]。但臨床實踐中發現，當患者出現靜脈炎癥狀（如穿刺部位紅、熱、疼痛、觸及靜脈結）再予以拔除留置針時，靜脈已受損，形成不同等級的靜脈炎。干預措施：經過觀察，發現測量置管部位的針眼直徑大小對靜脈炎、外滲等并發癥的發生具有可預警性，當置管天數≥4 d且針眼大小差值介于0.5～1 mm時予拔除留置針，可降低靜脈炎發生的概率。

1.2.3 藥液外滲 血管選擇不當、固定不牢等均可導致藥液外滲，如未及時處理，輕者紅腫熱痛，重者可導致皮膚水泡形成以致組織壞死[11]。干預措施：①使用輸液固定板。用紙盒、夾板等制作不同部位的簡易固定板，當穿刺部位在關節處或其周圍、嬰幼兒輸液、患者躁動時，可以放置固定板以便液體輸入。同時要注意觀察固定板的松緊度應適中，以免造成皮膚壓傷；②向患者介紹對輸液肢體保護的方法。在輸液過程中要求患者盡量減少活動，并指導患者及家屬自我觀察，如果出現注射部位疼痛、腫脹，應及時告訴護理人員。

1.2.4 藥液溫度過低 輸液時，若藥液溫度過低，機體調節不及時，可產生輸液反應。尤其在冬季，患者容易發生寒戰、胃腸不適、阻塞肢體末梢微循環，造成輸液部位局部疼痛。干預措施：可使用液體加溫設備（如輸液用藥加熱器等）。藥物加溫后可減少在輸液時結晶型藥物及自然因素對局部血管的刺激，有效預防靜脈炎的發生。靜脈輸液溫度應維持在25℃～35℃。

1.3 統計學方法

采用SPSS11.0統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預前靜脈炎發生情況：干預前（2014年1～6月）使用β-七葉皂苷鈉總人數659人次（運用《靜脈炎高危評估表》對患者進行評分，靜脈炎高危患者397例），發生靜脈炎人數123人次，靜脈炎發生率18.66%。

品管圈小組通過對β-七葉皂苷鈉所致靜脈炎的可能因素進行分析并予以干預，干預后輸液總數619人次（靜脈炎高危因素的人數439例），靜脈炎發生總數39例，靜脈炎發生率6.30%，較干預前明顯降低（χ2=43.56，P=0.023<0.05）。品管圈活動使β-七葉皂苷鈉所致靜脈炎的發生率降低。

3 討論

在本研究中臨床藥師與護士組成的品管圈小組，運用PDCA循環理論對使用β-七葉皂苷鈉的患者進行靜脈管理，從不同的專業角度對β-七葉皂苷鈉所致靜脈炎的發生因素進行分析，并對其中四個影響因素進行改進，提出干預措施并付諸實踐。針對七葉皂苷鈉溶液的低pH值，我們通過加入碳酸氫鈉調節其pH，那碳酸氫鈉會不會對七葉皂苷鈉溶液的穩定性產生影響呢？通過查閱文獻，有研究表明，調整pH值對七葉皂苷鈉溶液的穩定性影響不大，藥物有效成分總皂苷含量變化不大，完全符合國家標準[12]。而對于藥液外滲，實施相關的預防措施，若不慎發生，可以采用地塞米松和利多卡因進行局部封閉[13]，以減少患者痛苦。對于藥液溫度過低的問題，由于條件所限我們僅使用了普通的藥液恒溫箱，但隨著科技的進步，2015年程林[14]發明了輸液用藥加熱器，這是一種可以固定在手臂上的恒溫加熱裝置；而張薇薇[15]發明了一種具有恒溫加熱功能的輸液報警器，該報警器不僅可以對液體進行溫度控制、流速控制，還可以加熱吊瓶周圍的水環境，從而達到加熱藥液的效果，避免了由于藥液溫度過低而出現的副作用。若這些發明能夠市場化，應用到臨床，將極大地方便護士的工作，減少護理糾紛的發生，同時也給患者帶來福音。

通過為期半年的品管圈活動，匯集了圈員的智慧與精華。大家初步學會了各種品管工具的運用，通過分析影響β-七葉皂苷鈉所致靜脈炎的因素，并對問題反復推敲、進行討論，確定重點可改進因素，然后擬定改進措施并付諸行動，不僅降低了靜脈炎的發生率，還使得藥護合作更加緊密，圈員對藥品性質、輸液技巧相關知識理解更加深入，提高了工作積極性與自豪感，也使得圈員對患者的人文關懷意識更加強烈，圈員的綜合素質得到明顯提高，達到了醫院、員工、患者三者共贏的良好效果。因此，品管圈活動的成果可在全院甚至全地區推廣，不止針對β-七葉皂苷鈉所致靜脈炎，還可對其他常見藥品的不良反應進行干預，品管圈活動可作為一項長期項目推廣開展。

但本研究中所應用的《靜脈炎高危評估量表》仍有待改善。由于目前國內無統一的靜脈炎高危評估量表，本研究自制的調查表在評價時部分出現主觀判斷，量化程度不夠，同時受調查者水平的限制，信息上可能存在偏差。目前，靜脈炎發生時臨床廣泛存在的問題，期待在不久的將來由專家制定出統一規范的評定量表，以便指導臨床工作，及時干預靜脈炎的發生。

[參考文獻]

[1] 孫娟，盧怡. 品管圈活動在降低乳腺癌患者術后患側上肢水腫發生率中的應用[J]. 護理管理雜志，2014，（6）：427-428.

[2] 范學軍，郭科，肖波，等. 七葉皂甙鈉對局灶性腦缺血再灌注損傷大鼠bcl-2和Caspase-3表達及細胞凋亡的影響[J]. 中南大學學報（醫學版），2005，30（3）：261-265.

[3] 魏微，張微微. β-七葉皂苷鈉對大鼠腦出血干預作用的實驗研究[J]. 中國現代醫學雜志，2004，14（5）：1-5.

[4] 郭海平，周麗華. β-七葉皂苷鈉的嚴重不良反應[J]. 天津藥學，2004，16（2）：48-50.

[5] 尹愛良，肖春光，傅承樺，等. 小劑量硫酸鎂靜滴預防β-七葉皂苷鈉所致靜脈炎81例分析[J]. 山東醫藥，2004， 44（14）：46-47.

[6] 呂卉. 七葉皂苷鈉致靜脈損傷的觀察及護理[J]. 齊魯護理雜志，2004，10（7）：520.

[7] 劉產明，曾曉輝，何云開. 35例注射用七葉皂苷鈉不良反應及其相關因素分析[J]. 江蘇藥學與臨床研究，2004， 12（增刊）：39-41.

[8] 夏旭東，張雨，王麗，等. 1149例注射用七葉皂甙鈉ADR/ADE報告分析[J]. 中國藥物評價，2015，（4）：215-219.

[9] Intraveous Nurses Society. Phlebitis[J]. Journal of IV Nursing，1998，21（1S）：S34-S36.

[10] 張鳳，顧鶯，胡雁. 外周靜脈導管更換時間的證據總結[J].中華護理雜志，2015，5（1）：106-109.

[11] 姜紹芬. 靜脈輸液外滲的原因分析及預防對策[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2011，19（4）：674-675.

[12] 李葆華，張進，黃潤州，等. 溶液pH值對七葉皂甙鈉所致靜脈炎影響的臨床研究[J]. 中華護理學雜志，2006， 41（2）：113-115.

[13] 宋朝暉，劉清華，賈繼英，等. 局部封閉新方法治療化療藥液外滲的效果觀察[J]. 華西醫學，2015，（4）：721-723.

[14] 程林. 輸液用藥液加熱器：中國，201520296336. 7[P]. 2015. 10. 21.

[15] 張薇薇. 一種具有恒溫加熱功能的輸液控制報警器的設計[J]. 電子設計工程，2015，（15）：23-25.

（收稿日期：2015-12-14）