認(rèn)識間質(zhì)性肺炎

褚海青

隨著國內(nèi)教育水平的提高以及互聯(lián)網(wǎng)的普及，許多呼吸系統(tǒng)疾病，例如普通感冒、急/慢性支氣管炎、肺氣腫、肺炎、肺癌等，均已眾所周知、耳熟能詳。然而，公眾對于近年來發(fā)病率逐漸增加的間質(zhì)性肺炎（約占呼吸系統(tǒng)疾病就診患者總數(shù)的15%）仍不甚了解，從而影響疾病治療的依從性以及預(yù)防與管理。

什么是間質(zhì)性肺炎

人體肺組織由實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩部分組成。肺實(shí)質(zhì)即肺內(nèi)支氣管的各級分支及其終末的肺泡結(jié)構(gòu)，與空氣直接接觸。肺間質(zhì)指肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間、終末氣道上皮以外的支持結(jié)構(gòu)，包括結(jié)締組織、血管、淋巴管、神經(jīng)纖維等，通常情況下包含少量的間質(zhì)巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和間葉細(xì)胞等，主要起聯(lián)結(jié)、充填、固定、營養(yǎng)等作用。肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)兩者相輔相成，共同參與肺通氣與肺換氣。

間質(zhì)性肺炎并不是一個單一的疾病實(shí)體，而是一組由多種病因引起的異質(zhì)性疾病群，組織學(xué)改變以間質(zhì)細(xì)胞增生、間質(zhì)基質(zhì)增多和慢性炎性細(xì)胞浸潤為主要病理變化。間質(zhì)性肺炎雖然主要是間質(zhì)受累，但往往累及肺實(shí)質(zhì)，形成肺泡炎，可伴有不同程度的肺泡上皮和終末氣道上皮增生性病變，導(dǎo)致肺泡一毛細(xì)血管功能單位喪失。臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥及影像學(xué)雙肺彌漫性或多灶性分布病變，并可發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺。此時，病變已不可逆，即使給予積極治療，仍呈持續(xù)進(jìn)展，最終導(dǎo)致呼吸衰竭和死亡。因此，必須予以高度重視。

間質(zhì)性肺炎的病因

能夠引起間質(zhì)性肺炎的病因十分廣泛，1985年《希氏內(nèi)科學(xué)》和1987年《哈氏內(nèi)科學(xué)》按病因?qū)⑵浞譃橐阎∫虻娘L(fēng)濕免疫性疾病（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等）、藥物或治療相關(guān)性疾病（抗心律失常藥物、化療藥物、百草枯、柳氮磺胺吡啶、放療、氧中毒等）、職業(yè)和環(huán)境相關(guān)疾病（硅肺、石棉肺、煤塵肺、滑石粉肺、飼鳥者肺、農(nóng)民肺等），以及病因未明的原發(fā)性疾病（結(jié)節(jié)病、淋巴管肌瘤病、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、肺泡蛋白沉著癥、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎等）或特發(fā)性疾病（特發(fā)性肺纖維化、非特異性間質(zhì)性肺病等）。雖然某些特殊類型的肺部腫瘤性疾病（肺淋巴瘤、肺泡細(xì)胞癌、肺淋巴管癌等）以及某些特殊病原體（結(jié)核/非結(jié)核分枝桿菌、肺孢子菌）所致的肺部感染，也可能表現(xiàn)出類似于間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，但通常不被歸屬于間質(zhì)性肺炎，需要在進(jìn)行診斷和鑒別診斷時予以排除。

間質(zhì)性肺炎疾病譜多達(dá)200余種，迄今為止，大部分間質(zhì)性肺炎病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確，罕見病也不在少數(shù)，導(dǎo)致此類疾病極易漏診和誤診。因此，盡管根據(jù)病因?qū)膊∵M(jìn)行分類并分別建立特異性的病因診斷、給予針對性治療，無疑是臨床上最理想的方案，但僅對理化、職業(yè)性、藥物性和免疫性疾病所致的病因明確的間質(zhì)性肺炎相對易于開展，而對于原因不明者則需要依據(jù)臨床、放射以及組織病理特點(diǎn)進(jìn)行綜合判斷。特別是間質(zhì)性肺炎的病理學(xué)，不僅對疾病的診斷極為重要，還可用于判斷對藥物治療的反應(yīng)和疾病的預(yù)后，并可據(jù)此進(jìn)行分類。包括彌漫性肺泡損傷、機(jī)化性肺炎、脫屑性間質(zhì)性肺炎、非特異性間質(zhì)性肺炎、普通型間質(zhì)性肺炎、蜂窩肺、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、肺泡蛋白沉著癥、彌漫性肺泡出血、淀粉樣沉著和肉芽腫等。

然而，這種分類也存在較大缺陷，因?yàn)橥患膊】赡鼙憩F(xiàn)出不同的病理表現(xiàn)，而不同疾病也可能表現(xiàn)為相同的病理類型。更為重要的是，臨床上僅約20%的病例可以獲得病理學(xué)標(biāo)本和開展病理學(xué)檢查。

美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸學(xué)會等先后于2002和2013年發(fā)布臨床多學(xué)科共識，提出一個相對簡明實(shí)用的分類方案，并附帶相應(yīng)的臨床診斷路徑，很快被醫(yī)師和學(xué)者接受，至今仍在臨床上廣為應(yīng)用。在該分類框架中，間質(zhì)性肺炎被分為已知病因的疾病、肉芽腫性疾病（結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎等）、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（其中又包含了特發(fā)性肺纖維化、非特異性間質(zhì)性肺炎、隱源性機(jī)化性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎、脫屑性間質(zhì)性肺炎、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎等）和其他間質(zhì)性肺炎（淋巴管肌瘤病、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥等）四大類。

不可否認(rèn)，由于間質(zhì)性肺炎病因眾多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，這種分類仍有不足;但相信會隨著對間質(zhì)性肺炎病因、病理、流行病學(xué)、臨床、影像、生物化學(xué)、遺傳學(xué)等方面的進(jìn)一步研究而逐漸完善。

間質(zhì)性肺炎的癥狀

多數(shù)患者中老年開始發(fā)病，但也有青年甚至幼兒期發(fā)病者。各間質(zhì)性肺炎的臨床表現(xiàn)和進(jìn)展速度不盡相同，但多數(shù)緩慢或隱匿起病，如特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、非特異性間質(zhì)性肺病、慢性外源性過敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉積癥、結(jié)節(jié)病、塵肺等，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，早期僅在活動時出現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展，在休息情況下也感胸悶、氣喘。其次是咳嗽，多為持續(xù)性干咳，可伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、全身不適、體重減輕等全身癥狀。有明確病因者可有相應(yīng)表現(xiàn)，如結(jié)締組織病患者可有皮疹、關(guān)節(jié)疼痛和畸形等。

少數(shù)間質(zhì)性肺炎呈急性發(fā)作，如急性間質(zhì)性肺炎、急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、彌漫性肺泡出血綜合征等，部分起病前可有感冒樣前驅(qū)癥狀，患者可有發(fā)熱、呼吸急促、喘息、咳嗽和胸痛，部分患者呼吸困難顯著并出現(xiàn)中度至重度低氧血癥，需要行呼吸機(jī)輔助通氣。肺血管炎所致間質(zhì)性肺疾病以及彌漫性肺泡出血綜合征等患者有明顯咯血，甚至出現(xiàn)大咯血并危及生命。

由于緩慢或隱匿起病的間質(zhì)性肺炎通常表現(xiàn)為非特異性呼吸道癥狀甚至無任何不適，因此難以在疾病早期被患者自行及時發(fā)覺，或被誤認(rèn)為其他常見呼吸系統(tǒng)疾病。盡管對任何一種間質(zhì)性肺炎的明確診斷，即使對于呼吸科的醫(yī)師來說也是一種挑戰(zhàn)，但提高警覺意識，發(fā)現(xiàn)一些疾病的蛛絲馬跡并非難事。首先要了解哪些人群容易罹患間質(zhì)性肺炎。此類高危人群包括結(jié)締組織病患者、有吸入各種無機(jī)或有機(jī)粉塵、顆粒病史的職業(yè)人群（礦業(yè)工人、石棉工人、電焊工人，接觸發(fā)霉干草、甘蔗渣、蘑菇等的農(nóng)民等）、寵物飼養(yǎng)或嗜好者、服用特定藥物的患者以及吸煙者等。這些人群一旦出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難、持續(xù)性干咳等肺部癥狀，要考慮到此病的可能，必要時行高分辨率胸部CT檢查以進(jìn)一步明確。