腹腔鏡右半結腸切除術與開腹手術治療結腸癌的療效對比

肖康明　肖隆斌　楊世斌　吳禮武　劉德偉

【摘要】 目的：比較腹腔鏡右半結腸切除術和開放右半結腸切除術的臨床效果，探討前者的安全性和有效性。方法：分析2010年1月-2013年1月中山大學附屬第一醫院胃腸外科收治的53例右半結腸癌患者的臨床資料，其中25例行腹腔鏡右半結腸切除術，28例行開放右半結腸切除術，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、清除淋巴結數、術后肛門排氣時間、術后住院時間及術后并發癥等。結果：腹腔鏡組出血量（69.8±30.2）mL少于開腹組的（133.6±36.6）mL，術后肛門排氣時間（49.7±9.6）h小于開腹組的（60.6±10.7）h，術后住院時間（7.0±1.4）d短于開腹組的（11.5±2.4）d，兩組患者比較差異均有統計學意義（P<0.05）。而兩組患者的手術時間、清除淋巴結數及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡右半結腸切除術具有手術創傷小、疼痛輕、康復快的優點并且符合腫瘤根治原則，是安全有效的，值得推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 右半結腸切除術； 結腸癌

Comparison of the Clinical Effectiveness of Laparoscopic Versus Open Hemicolectomy for Right Colon Carcinoma/XIAO Kang-ming，XIAO Long-bin，YANG Shi-bin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：036-039

【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficiency laparoscopic right hemicolectomy with conventional open right hemicolectomy， investigate the safety and effectiveness of the former. Method： 53 right colon carcinoma patients in First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from January 2010 to January 2013 were selected， among 25 patients who underwent laparoscopic right hemicolectomy（laparoscopy group） and 28 patients who underwent conventional open right hemicolectomy（open group）. The operative time， blood loss， numbers of lymph nodes harvested time to first postoperative flatus，days of postoperative stay and postoperative complications of the two groups were compared. Result：Blood loss of the laparoscopy group was significantly less than the open group [（69.8±30.2） vs （133.6±36.6） mL] （P<0.05）. The time to first postoperative flatus [（49.7±9.6）vs （60.6±10.7）h] and days of postoperative stay [（7.0±1.4） vs （11.5±2.4）d] in the laparoscopy group were significantly shorter than those in the open group（P<0.05）. There were no significant differences in operative time，numbers of lymph nodes harvested and postoperative complications of the two groups （P>0.05）.Conclusion： Laparoscopic right hemicolectomy have the advantages of excellent minimally invasive effect， and is also accord with principle of malignant tumor radical resection. So it is safe and effective ， be worth to promote.

【Key words】 Laparoscopy； Right hemicolectomy； Colon cancer

First-authors address：Zengcheng Xintang Hospital，Zengcheng 511340，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.011

自1991年Jacobs首次報道了腹腔鏡結腸切除術以來，腹腔鏡結腸切除術已經越來越多的被認為是治療結腸惡性腫瘤的最佳手段之一[1]。但腹腔鏡右半結腸切除術的推廣程度不如左半結腸切除術，因為其難度較高，術中涉及的組織器官和血管較多，稍不注意就會出現大出血，被迫中轉開腹甚至危及生命，因此制約了該技術的應用推廣。為了探討腹腔鏡右半結腸切除術是否安全有效，筆者對腹腔鏡手術和開腹手術治療右半結腸癌的臨床療效做了對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2013年1月在中山大學附屬第一醫院胃腸外科診斷為結腸癌而行右半結腸根治性切除術的53例患者。納入標準：（1）所有病例術前均行全結腸鏡檢查和病理活檢證實為惡性腫瘤。（2）患者無嚴重的合并癥，可以耐受根治手術者。（3）腫瘤直徑<5 cm。（4）ASA Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）既往有腹部手術史。（2）伴腸梗阻急診入院。（3）腫瘤晚期、遠處轉移僅行姑息切除者。（4）復發病例。（5）多原發癌或合并其他部位的腫瘤。（6）伴有嚴重的代謝和內分泌疾病。其中行腹腔鏡右半結腸切除術25例，行開放右半結腸切除術28例，兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小、分期及病理分型等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術方法 兩組患者手術均遵循全結腸系膜切除和無瘤技術的原則。（1）開腹手術：取腹部正中切口，長度約15～20 cm，逐層切開進腹探查。確定腫瘤位置，切開胃結腸韌帶，游離橫結腸肝曲，結扎相應的腸系膜血管，并清除血管根部淋巴結。距腫瘤兩端約10 cm處，切斷橫結腸，完整地切除標本并移出，術后送病理檢查。兩端結腸作端-端或端側吻合，1號線間斷縫合關閉結腸系膜。生理鹽水沖洗腹腔，檢查腹腔內有無活動性出血，放置腹腔引流管，清點紗布、器械無誤后，逐層關腹。（2）腹腔鏡手術：患者取分腿平臥位，臍下10 cm置入12 mm Trocar作為觀察孔，氣腹壓力13～15 mm Hg，左鎖骨中線肋緣下方穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，反麥氏點做5 mm戳孔為輔操作孔，右側對應位置做兩個5 mm戳孔為助手操作孔（右上Trocar位置稍低于左側）。主刀醫師站于患者左側，第一助手站于右側，扶鏡師站于兩腿間，術中根據情況變換位置。手術過程：①常規探查腹腔，明確腫瘤大小，有無侵犯漿膜，腹內臟器有無腫瘤轉移及種植，是否能行根治性切除。②手術采用中間入路。牽引升結腸及橫結腸張緊系膜，以十二指腸水平部為解剖定位標志，在其下方為腸系膜下血管及回結腸血管。在兩者夾角處使用超聲刀切開系膜，裸化腸系膜上血管及回結腸血管，在回結腸動靜脈根部分別用鈦夾及可吸收夾夾閉后剪斷。③繼續向頭側游離腸系膜上血管至胰腺下緣，顯露右結腸動靜脈及helen干的結腸支，在其根部分別用鈦夾及可吸收夾夾閉后剪斷。④向上方牽引橫結腸和大網膜，沿腸系膜上動靜脈向近心端尋找結腸中動靜脈右支，在其根部夾閉后離斷。在離斷血管的同時清除血管周圍的淋巴結。⑤沿Toldts間隙游離回盲部、升結腸及結腸肝區，切開升結腸右側系膜，切斷右膈結腸韌帶。⑥吻合：臍上正中做5～7 cm切口，使用切口保護套防止癌細胞種植。距回盲部15～20 cm處切斷回腸，提出右半結腸，切斷橫結腸，回腸與橫結腸端側或側側吻合。經切口關閉系膜裂孔。重建氣腹，鏡下檢查無出血，系膜裂孔關閉確切后，結束手術。

1.3 觀察指標 比較兩組手術的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、術后肛門排氣時間、術后住院時間、術后并發癥（吻合口漏、腸梗阻、肺部感染、切口感染）等指標。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據的統計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組無死亡病例。其中腹腔鏡組25例均順利完成腹腔鏡輔助右半結腸切除術，無中轉開腹。腹腔鏡組出血量、術后肛門排氣時間均少于開腹組，術后住院時間短于開腹組，兩組患者比較差異均有統計學意義（P<0.05）。而兩組患者的手術時間、清除淋巴結數及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。病理結果：腹腔鏡組中盲腸癌2例，升結腸癌11例，結腸肝曲癌5例，橫結腸癌7例。兩組標本的環周切緣均陰性。術后并發癥方面：腹腔鏡組有1例腸梗阻，1例乳糜瘺，1例肺部感染，無切口感染；開腹組有1例腸梗阻，1例乳糜瘺，1例肺部感染，2例切口感染，兩組均無吻合口瘺。隨訪情況：本組病例隨訪時間為18～36個月，共4例患者死亡，腹腔鏡組2例（8%），開腹組有2例（7.2%）。1、3年存活率腹腔鏡組分別為100%、92.0%；開腹組為100%、92.8%，兩組患者存活率比較差異無統計學意義（P=0.90）。腹腔鏡組2例出現局部復發，1例肝臟轉移；開腹組2例出現局部復發，2例肝臟轉移。兩組觀察指標的比較見表2。

3 討論

腹腔鏡的手術在外科領域內已得到廣泛應用，但腹腔鏡右半結腸切除術手術難度較左半結腸或直腸癌手術大，學習曲線相對較長[2]。分析主要原因是：手術操作空間局限，手術區域重要的組織器官較多，解剖層次復雜多變，且解剖標志不易識別，容易造成相鄰臟器的損傷，淋巴結清掃時涉及血管較多，且血管變異較大[3]，故手術難度較大，風險高。

目前腹腔鏡右半結腸切除術多以中間入路，由內到外，由下到上，主要操作包括結腸系膜血管的離斷，系膜的游離和結腸固定裝置的離斷。其中結腸系膜血管的離斷是關鍵。由于腹腔鏡手術缺乏觸感，主要靠視覺定位。腸系膜上靜脈（SMV）在腹腔內容易辨認，常作為尋找系膜血管和進入外科平面的解剖定位。中間入路法的特點就是在解剖SMV的同時切開結腸系膜，進入手術操作的外科平面。此外科平面的掌握十分重要，太深了容易損傷生殖血管和輸尿管，太淺了則破壞了系膜的完整性，不符合腫瘤的整塊切除原則。該平面就是位于結腸系膜和腎前筋膜之間的融合筋膜間隙。有學者認為這一間隙內無重要血管通過，手術過程基本無出血，不會損傷輸尿管，保證手術安全性[4-6]。同時保留了結腸系膜和后方的腎前筋膜的完整性，能保證腫物能整塊切除，符合微創原則。此外，在對腫瘤區域進行操作前即已完成各血管主干的高位結扎也更符合腫瘤根治原則，術后無瘤生存時間可明顯延長[7-8]。

腹腔鏡的優勢還體現在淋巴結清掃上，尤其是根部淋巴結清掃。結腸的淋巴結引流分為四組：結腸上淋巴結位于結腸的腸脂垂內，結腸旁淋巴結位于結腸的系膜緣，沿邊緣血管分布，中間組淋巴結沿二級供血血管結腸左、中、右血管分布，而中央淋巴結沿腸系膜上、下血管分布。傳統剖腹手術往往難清掃第四組淋巴結，而這一困難在腹腔鏡手術中得以克服。腹腔鏡手術中在解剖腸系膜上血管和系膜血管的同時，將血管鞘連同周圍的淋巴組織一起清除，這是第三、四組淋巴結清掃的合理方式，符合徹底的淋巴結清掃要求。鄭民華等[9]對比了47例腹腔鏡手術和113例開腹手術大體病理檢查后得出，腹腔鏡組淋巴結清掃數目平均為（13.71±9.29）枚，開腹組為（12.1±47）枚，其中系膜間淋巴結、結直腸旁淋巴結、各站淋巴結檢出的轉移淋巴結陽性數目在兩組無明顯差異，血管根部的淋巴結清掃數目腹腔鏡組比開腹組稍多，但仍無顯著差異。

兩組手術患者的術后并發癥中肺部感染、乳糜漏、吻合口瘺及腸梗阻的發生率無明顯差異。開腹組的切口感染率高于腹腔鏡組，表明右半結腸癌切除采用腹腔鏡手術切口長度短，手術污染輕，感染率低，恢復快。乳糜漏是腹部手術后一種較為少見的并發癥，但在右半結腸手術后常發生。有研究顯示，腫瘤部位（右半結腸）和清掃淋巴結數目是結腸癌完整結腸系膜切除術后乳糜漏的獨立危險因素[10]。為了防止發生乳糜漏，筆者在腹腔鏡手術中仔細分離出淋巴管，使用超聲刀慢檔及雙重燒灼。切除淋巴結時要保持淋巴結的完整性，避免部分切除。在開腹手術中，對較粗的淋巴管或清掃淋巴干附近淋巴結時，采用縫線結扎，盡量少用電刀直接電凝。手術完成后對手術創面（尤其是淋巴管聚集之地方）噴灑生物蛋白膠。

從本組研究中分析，腹腔鏡右半結腸切除術的患者術中出血量、切口長度、術后排氣時間及術后住院時間均小于開腹組，術中、術后無嚴重并發癥發生，且并發癥發生率小于開腹組，表明腹腔鏡手術具有康復快、疼痛輕及安全可行等優點，且符合鄭民華[11]提出的腹腔鏡結直腸癌的根治性原則包括：（1）強調腫瘤及其周圍組織的整塊切除；（2）腫瘤操作的非接觸原則；（3）足夠的切緣；（4）徹底的淋巴結清掃。在術后3年的回訪中，兩組患者的生存率及復發率無明顯差異，提示腹腔鏡手術與開腹手術的療效相當，具有可行性。刑加迪等[12-15]研究也表明腹腔鏡右半結腸切除術可以達到腫瘤的根治性完整切除，可發揮腹腔鏡手術術中出血少、術后恢復快的優勢，并未增加手術風險，術后短期隨訪療效良好。

因此，筆者認為腹腔鏡右半結腸切除術是有效、安全、可行的，并使該手術方式逐步規范化，而獲得更高質量的治療效果，使更多右半結腸癌患者獲益[16]。

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（收稿日期：2015-11-16） （本文編輯：蔡元元）