不同標本取出方式對腹腔鏡下直腸癌Dixon手術患者預后的影響

游清　阮燦平　王治國

【摘要】 目的：探討兩種不同標本取出方式對腹腔鏡下直腸癌Dixon手術患者預后的影響。方法：選擇2012年8月-2013年5月在本院普通外科實施腹腔鏡下直腸癌Dixon手術的80例患者進行回顧性分析。將患者分為A組和B組，其中A組40例患者的手術標本從左下腹切口拖出后再予以離斷。B組40例患者的手術標本首先在腹腔內完成離斷，然后裝入標本袋內將其取出。結果：所有患者手術順利，無中轉開腹及改行Miles術者，所有患者均未行保護性造瘺。兩組患者在手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間、術后并發癥發生率上比較差異均無統計學意義（P>0.05）；B組患者2年內的復發轉移率明顯低于A組（P<0.05）。結論：取標本是腹腔鏡下直腸癌Dixon手術中極其重要的一個環節，必須嚴格遵循“腫瘤不接觸”原則，在腹腔內離斷標本并裝入標本袋內取出是一種非常合理、安全的標本取出方式，它可以有效降低腫瘤轉移的風險。

【關鍵詞】 直腸癌； 腹腔鏡； 取標本； 預后

Influence of Different Specimen Extraction Methods on the Prognosis of Patients with Laparoscopic Anterior Resection for Rectal Cancer（L-Dixon）/YOU Qing， RUAN Can-ping，WANG Zhi-guo.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：119-122

【Abstract】 Objective：To investigate the influence of different specimen extraction methods on the prognosis of patients who underwent laparoscopic anterior resection of rectal cancer （L-Dixon）. Method： A retrospective analysis was made on the clinical data of 80 cases， who were diagnosed as rectal cancer and treated by laparoscopic anterior resection （L-Dixon） from August 2012 to May 2013 in our hospital. The patients were averagely divided into group A and B. The operation specimens of the group A were extracted from the incision in lower left abdomen and resected outside of the abdomen. While the specimens of the group B were resected in the abdomen and removed through a similar incision by a laparoscopic specimen bag. Result： All the patients got successful operation without a protective stoma and conversion to laparotomy or Miles operation. There were no significant differences about operation time， amount of blood loss， intestinal function recovery and postoperative hospital stay between two groups（P>0.05）. For patients in the group B， the recurrence and metastasis rate within 2 years after surgery was significantly lower than that in the group A（P<0.05）. Conclusion： Specimen extraction is very important in laparoscopic anterior resection of rectal cancer （L-Dixon）. We must strictly follow the principle of “no-touch”. Resecting the specimen in the abdomen and removed by a laparoscopic specimen bag is very reasonable and safe. It can effectively reduce the risk of tumor metastasis.

【Key words】 Rectal cancer； Laparoscopy； Specimen extraction； Prognosis

First-authors address：Shanghai Changzheng Hospital， Shanghai 200003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.034

目前，腹腔鏡輔助下的直腸癌手術已非常成熟，許多優秀的外科醫生早已做到了“庖丁解牛，游刃有余”的地步。有關腹腔鏡手術中的無瘤技術，近些年來也越來越受到外科醫生的重視[1-3]。其中包括術中保持穩定的氣腹壓力、避免反復拔插穿刺器以免發生腫瘤細胞脫落種植、術畢時用吸引器將腹腔內的氣體吸盡以免通過切口或穿刺孔直接排氣而形成“煙囪效應”、腫瘤切除后更換手套和所有接觸過腫瘤的器械以及手術結束時用抗腫瘤藥物灌洗腹腔等[4-7]。通過無瘤技術的應用，目前醫源性播散轉移的發生率已明顯下降[8]。但是，有一個環節常常被大家所忽略，那就是標本的取出過程。絕大多數外科醫生都是通過在腹部做一小切口，然后將標本拖出腹腔外予以離斷。由于腹腔鏡的切口通常比較小，因此在取標本的過程中難免擠壓腫瘤，從而容易造成腫瘤細胞的脫落，嚴重者形成切口或者腹腔種植轉移[9-10]。這樣的話即使手術做得再漂亮，也可以毫不客氣的認為手術是失敗的。因此，筆者認為應該首先在腹腔內離斷擬切除的腸管，然后通過標本袋將其取出，這樣才能盡量避免腫瘤細胞的脫落造成種植轉移。本研究中筆者通過對曾在本院行腹腔鏡下直腸癌Dixon手術的80例患者進行回顧性分析，比較在不同標本取出方式下患者的手術療效以及預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月-2013年5月在本院普通外科行腹腔鏡下直腸癌Dixon手術的80例患者的臨床資料，所有手術均由同一手術團隊完成，所有患者均經術前腸鏡及病理活檢確診為直腸癌，并通過血生化檢驗、心電圖、胸片、CT等檢查排除肝臟等其他部位轉移以及存在心、肺、肝等臟器疾病而無法耐受手術或影響預后的情況。將患者分為A組和B組，其中A組40例患者接受手術的時間為2012年8月-2013年1月，其手術標本從左下腹切口拖出后再予以離斷。B組40例患者接受手術的時間為2013年1-5月，其手術標本首先在腹腔內完成離斷，然后裝入標本袋內將其取出。所有患者術后病理均提示“腺癌”，兩組患者在性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、術前及術后腫瘤分期等一般資料方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術方法 所有患者均行腹腔鏡手術，取仰臥位，臀部墊高，雙腿分開約100°。腹腔操作嚴格遵循TME原則，在腸系膜下動靜脈根部切斷血管并清掃周圍淋巴脂肪組織。沿腸系膜下靜脈后壁進入Toldts間隙，沿此間隙拓展，注意保護雙側輸尿管、腹下神經以及生殖血管。將乙狀結腸牽向右側，打開乙狀結腸和左側腹壁的先天性粘連，沿乙狀結腸系膜左側根部打開，并向盆腔部延長到直腸膀胱（子宮）陷凹，上托直腸，沿Toldts間隙分離至骶前間隙，隧道樣進入骶前并向兩側拓展。沿腹膜返折進入Denonvilliers筋膜間隙，沿此間隙分離至前列腺（陰道）下方，注意保護前列腺（陰道后壁）。緊貼盆壁筋膜離斷雙側直腸側韌帶，完成直腸全系膜游離。裸化遠端腸管，在預定切除線處以Endo-GIA閉合離斷腸管。此時A組患者關閉氣腹，在左下腹恥骨聯合水平上方做一長約5 cm斜行切口，置入切口保護套，將近端腸管拖出腹腔后在預定切除線處離斷標本。然后置入吻合器底釘座，將近端腸管回納入腹腔，在腹腔鏡直視下完成腸管端端吻合。B組患者則在腹腔內繼續完成近端腸管的裸化，在預定切除線處以Endo-GIA閉合離斷。然后通過12 mm穿刺器置入一標本袋，將切斷的腸管裝入其中。關閉氣腹，在左下腹恥骨聯合水平上方做一長約5 cm左右的斜行切口，置入切口保護套，將標本袋取出。其余手術步驟同A組患者。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間、術后并發癥發生率以及2年內的隨訪結果。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者手術順利，無中轉開腹及改行Miles術者，所有患者均未行保護性造瘺。術后兩組患者各出現3例吻合口瘺，均通過保守方法治愈。兩組患者在手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間、術后并發癥發生率上比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后隨訪2年，兩組均無死亡病例。A組患者中出現2例切口種植轉移，2例腹腔廣泛轉移，1例吻合口復發。B組患者均恢復良好，未發現明顯復發轉移。B組患者2年內的復發轉移率明顯低于A組（P<0.05），見表2。

3 討論

惡性腫瘤的生物學特性決定了腫瘤手術不同于一般的外科手術。手術當中任何的操作不當都可能造成腫瘤細胞的播散[11]。多年的實踐經驗使人們意識到醫源性擴散和轉移是造成手術失敗的一個重要原因，因此提出了無瘤原則，并將此觀念提高到了和無菌觀念相同的位置，甚至超出了無菌觀念的高度[12-13]。傳統的開腹手術由于切口比較大，因此在標本的取出過程中可以較容易的做到不接觸、不擠壓腫瘤。但是腹腔鏡手術由于其切口較小，因此在取標本時常常不可避免地對腫瘤造成擠壓，其直接后果就是很可能造成腫瘤細胞的脫落，從而增加腫瘤細胞播散的風險[14-15]。有研究發現腹腔鏡結直腸癌手術中切口及腹腔種植轉移率是開腹手術的3～4倍甚至更高[16]。雖然近年來由于切口保護套的普及，腫瘤種植轉移發生率已有明顯下降，但腫瘤受壓導致的播散轉移仍是嚴重影響患者預后的不良因素之一[17]。因此，取標本是腹腔鏡手術中極其重要的一個環節，甚至可以直接決定手術的成敗。

本研究通過對80例行腹腔鏡下直腸癌Dixon手術的患者進行回顧性分析，筆者發現與拖出腹腔外離斷標本相比，在腹腔內離斷標本并裝入標本袋內取出有兩個明顯優點：（1）在腹腔內將擬切除的腸段兩端封閉，相當于將腫瘤“鎖死”，使其難以“逃脫”。（2）由于標本袋的阻隔，進一步避免了標本拖出時由于腫瘤受壓而造成腫瘤細胞脫落，從而大大降低切口及腹腔種植轉移的風險。本研究結果證實兩組患者在手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間、術后并發癥發生率上比較差異均無統計學意義（P>0.05），但采取腹腔內離斷標本并通過標本袋取標本的患者2年內的轉移復發率明顯更低（P<0.05）。因此更能說明腹腔內離斷標本并裝入標本袋內取出是一種非常合理、安全的標本取出方式，在腹腔鏡下直腸癌Dixon手術中具有很高的應用價值。不過，由于病例數較少，隨訪時間較短，其遠期療效仍有待觀察。

當然，采用腹腔內離斷并通過標本袋取標本的方式必然會增加手術費用，并且對大多數術者而言也會相應地延長手術時間。根據經驗筆者發現只要術者和助手配合默契，手術時間增加并不明顯。此外為了降低手術成本，筆者推薦使用腹腔鏡鏡頭保護套取代標本袋，但前提是必須將保護套的一端扎牢，并且取出時必須確切的夾閉另一端，防止腫瘤細胞脫落。在腹腔內將標本裝入標本袋的過程中需要主刀和助手密切配合，盡量不要觸碰腫瘤，更不要將腸管戳破，確定標本完全裝入之后再收緊標本袋。本研究中所有患者均使用了切口保護套，但A組患者中仍有2例出現了切口種植轉移，考慮可能是在移除切口保護套時發生了腫瘤細胞的脫落，而標本袋由于其阻隔作用有效的避免了該情況的發生。隨著科技的不斷進步，腹腔鏡、機器人手術已越來越多的取代傳統開放手術。但是無論現代手術如何發展，“無瘤原則”永遠是必須恪守的基本原則，而且應該貫穿整臺手術的始終[18]。微創是一種趨勢，但不是根本目的，因為對于惡性腫瘤筆者而言，沒有什么比更長的無瘤生存期更有意義[19-20]。

綜上所述，筆者認為除非切口足夠大，否則任何腹腔鏡惡性腫瘤手術理論上都應該在腹腔內腫瘤無受壓的情形下離斷標本，并在標本袋的隔絕保護下取出，只有這樣才能最大限度避免腫瘤細胞脫落轉移。

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（收稿日期：2015-09-01） （本文編輯：蔡元元）