重癥手足口病患兒轉(zhuǎn)運的護(hù)理進(jìn)展

蔣惠玲

摘要：手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，最常見的腸道病毒有柯薩奇病毒A16（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）， 臨床表現(xiàn)常見口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍和皰疹且伴有口痛，重癥可出現(xiàn)重癥心肌炎、神經(jīng)源性肺水腫和無菌性腦膜炎等并發(fā)癥。基層醫(yī)院由于受條件因素限制，不能發(fā)揮更大的治療作用，只能將患者運送到條件更好的醫(yī)院接受治療，對此，轉(zhuǎn)運過程中的護(hù)理對病情變化有著重要的現(xiàn)實意義。

關(guān)鍵詞：手足口病；重癥；轉(zhuǎn)運；護(hù)理；綜述

手足口病重癥患兒情況十分危急，基層定點醫(yī)院在救治手足口病重癥患兒時常常受自身條件影響，不能有效解決部分重癥手足口病是患兒的治療問題。對此，只有將重癥患兒轉(zhuǎn)運到條件更好的上級醫(yī)院接受治療，能有效降低手足口病病死率。然而該病所轉(zhuǎn)運的不是常規(guī)患兒，需運用專業(yè)轉(zhuǎn)運設(shè)備及轉(zhuǎn)運過程中各個環(huán)節(jié)的護(hù)理，以穩(wěn)定患兒病情[1-2]。本文主要從轉(zhuǎn)運前護(hù)理、轉(zhuǎn)運中護(hù)理及轉(zhuǎn)運后護(hù)理三個方面分析，現(xiàn)綜述如下。

1 臨床資料

回顧性分析我院近1年收治的小兒重癥手足口病患兒，男性患者22例，女性患兒18例，年齡1～7歲，平均（3.3.2±1.28）歲。所有患兒均符合手足口病及重癥診斷條件。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)有以下幾點：①患兒多伴有嗜睡、易驚、頭痛、精神差、腦膜刺激征陽性、肢體抖動、腱反射消失或減弱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重患者可表現(xiàn)為腦水腫、頻繁抽搐、腦疝、昏迷；②突然出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變、呼吸淺促、口吐白色、粉紅色泡沫痰等呼吸窘迫，經(jīng)皮脈搏氧飽和度急劇下降；③伴有如心率明顯增快、面色發(fā)灰、蒼白、多汗、脈搏減弱、淺速甚至消失，四肢發(fā)涼，尿量減少，血壓下降或升高、皮膚花紋等交感神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)功能絮亂體征癥狀；④X線胸片檢查雙肺呈現(xiàn)大片狀、點片狀陰影，野透光度減低，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。

2 轉(zhuǎn)運前護(hù)理

2.1醫(yī)患協(xié)調(diào)溝通 乃遠(yuǎn)福[3]等人認(rèn)為做好轉(zhuǎn)運護(hù)理的前提要及時和患者家屬溝通，并由急救小組會診評估和討論后做出是否轉(zhuǎn)運的決定。一旦確定要及時向患兒家屬明確告知轉(zhuǎn)診的初步診斷、目的及必要性，同時還要告知在轉(zhuǎn)運過程中可能出現(xiàn)的情況，最后家屬簽訂轉(zhuǎn)診同意書，醫(yī)院著手安排各種轉(zhuǎn)移事項。

2.2轉(zhuǎn)運人員及設(shè)備 參與轉(zhuǎn)運人員要經(jīng)過手足口病專科培訓(xùn)，具備準(zhǔn)確的判斷力和較強(qiáng)的責(zé)任心，熟練掌握氣管插管、心肺復(fù)蘇、吸氧、吸痰等各種急救曹組技術(shù)，了解轉(zhuǎn)運設(shè)備的應(yīng)用和性能。轉(zhuǎn)運車上要配備復(fù)蘇器械、不同型號的兒童一次性氣管插管包、多功能監(jiān)護(hù)器、車載吸痰器、車載呼吸機(jī)及簡易呼吸囊等[4]。

2.3處理措施 重癥手足口病患兒轉(zhuǎn)運中途較易發(fā)生意外，常出現(xiàn)的問題有低氧、低通氣、低血壓等，最嚴(yán)重的有心臟驟停等威脅生命的現(xiàn)象。因此保證轉(zhuǎn)運安全的重要措施即降低患兒出現(xiàn)肺出血、腦炎及肺水腫等并發(fā)癥高風(fēng)險。①循環(huán)系統(tǒng)；劉美華[5]等人認(rèn)為循環(huán)系統(tǒng)常發(fā)癥狀有脈搏淺速，面色蒼白，四肢發(fā)涼，心率緩慢或加快，血壓下降或增高，對此要選擇較粗大的深部靜脈用靜脈留置針建立靜脈通路，便于轉(zhuǎn)運途中搶救用藥和靜脈輸液。如果循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定可根據(jù)血壓利用血管活性藥物并適當(dāng)利尿，常規(guī)使用推送泵輸液保證輸入液和用藥量準(zhǔn)確；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)；一般重癥手足口病患兒多伴有易驚、神經(jīng)差及肢體抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，觀察其意識是判斷其病情變化。對此，劉田宇，王麗軍[6-7]等人對驚厥的患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)視其發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率，同時根據(jù)醫(yī)囑給藥并記錄治療效果。當(dāng)患兒出現(xiàn)抽搐時則把其頭部歪向一側(cè)，及時處理口鼻分泌物，保持呼吸道通暢；③呼吸系統(tǒng)處理；李琴， 侯麗娟[8-9]采用同步呼氣末正壓（PEEP）通氣和間隙指令性通氣（SLMV），應(yīng)用壓力支持和SIMV等做好呼吸機(jī)撤離準(zhǔn)備。潮氣量與壓力峰值有關(guān)，調(diào)節(jié)幅度可根據(jù)患兒胸廓情況，本文研究重癥手足口病患兒均有不同程度的呼吸系統(tǒng)病變，所以PIP設(shè)置為15～20cmH2O，呼吸頻率：1～3歲30～35次/min，<1歲35～40次/min，>3歲25～30次/min，可根據(jù)血氣分析和二氧化碳分壓調(diào)節(jié)呼吸頻率。

3 轉(zhuǎn)運中護(hù)理

3.1患兒體位護(hù)理 郭麗芳，覃麗娟[10-11]等人根據(jù)患兒情況采取合理且安全的體位，防止轉(zhuǎn)運途中因汽車顛簸造成患兒震蕩損傷，此時護(hù)理人員要及時松解患兒衣服紐扣并在患兒身體周圍添加適當(dāng)?shù)能泬|，頭部下方放置小枕頭，同時抬高頭肩15°～30°使其保持中立位，用安全帶固定身體，情況緊急時可由護(hù)理人員或家屬協(xié)助抱起。

3.2 病情觀察 陳朔暉，凌云，馬學(xué)麗[12-14]等人認(rèn)為要做好轉(zhuǎn)運中的病情觀察；轉(zhuǎn)運行駛途中由于受路程影響無法進(jìn)行聽診，此時隨行醫(yī)生要及時監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)送患兒生命體征，運用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患兒經(jīng)皮血氧飽和度、心率、血壓、呼吸等。同時還對患兒神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行密切觀察，如有無嗜睡、精神差、頭痛、嘔吐、瞳孔、神志變化、無力、肢體抖動、易驚、癱瘓等，如果轉(zhuǎn)運患兒出現(xiàn)昏迷或頻繁抽搐則提示可能出現(xiàn)腦疝和腦水腫。監(jiān)測患兒呼吸系統(tǒng)主要包括觀察其是否出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變、呼吸淺促、口唇紫紺、嘔吐粉紅色、白色或血性泡沫痰等。監(jiān)測轉(zhuǎn)運患兒循環(huán)系統(tǒng)主要監(jiān)測其是否出現(xiàn)心率緩慢或增快，面色蒼白，脈搏消失、減弱或淺速，血壓升高或下降，四肢發(fā)涼及心率失常等。此外，還要密切留意患兒尿量變化，維持在1～2ml/kg/h為標(biāo)準(zhǔn)尿量。如果在轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)病情變化現(xiàn)象，護(hù)理人員要協(xié)助隨車醫(yī)生及時對患兒采取急救措施，保證患兒能順利轉(zhuǎn)送至治療醫(yī)院。

3.3對癥治療 張玉珍，謝翠蓮[15-16]等人認(rèn)為有必要做好轉(zhuǎn)運途中給予患對癥治療；通常有保護(hù)腦細(xì)胞、降溫、止驚、鎮(zhèn)靜、鼻飼喂養(yǎng)、糾正酸堿平衡絮亂或水電解質(zhì)失衡。其中水電解質(zhì)平衡的維持為血鉀不能低于3.5mmol/L，最佳血鈉濃度為140～145mmol/L。根據(jù)患兒血壓、循環(huán)的變化選用多巴胺、米力農(nóng)、硝酸甘油、多巴酚丁胺等血管活性藥物，一旦患兒出現(xiàn)口鼻噴泡沫或肺水腫則加用皮下注射嗎啡0.1mg/kg。其中主要強(qiáng)調(diào)降溫護(hù)理，以頭部物理降溫為主并持續(xù)冰帽和冰枕，使轉(zhuǎn)運患兒體溫降到37°左右。如果患兒沒有采取任何降溫措施時體溫突然下降，此時可判定為病情危重的表現(xiàn)，應(yīng)給予患兒加蓋保暖被或提高車內(nèi)溫度。

3.4吸氧及吸痰 覃麗娟，王會芳，楊平，王連紅[17-19]等人認(rèn)為有必要在轉(zhuǎn)運過程中做好吸氧及吸痰護(hù)理。護(hù)理人員要及時清理患兒鼻腔和口腔中的分泌物。采用頭罩吸氧的方式除了可以保證較準(zhǔn)確的氧濃度，還能減少對鼻腔的刺激。針對已經(jīng)實施氣管插管的患者要定時調(diào)整人工氣道和清理氣道，保持呼吸機(jī)導(dǎo)管和氣管插管位置穩(wěn)定，防止脫落影響病情。對患兒實施吸痰時要先吸氣管插管后再吸口咽部，最后對鼻腔和口腔吸入，嚴(yán)禁反復(fù)抽吸，每次吸痰時壓力低于40kpa，時間不超過15s。

4 轉(zhuǎn)運后護(hù)理

到達(dá)所轉(zhuǎn)運的醫(yī)院后，隨車醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真對該醫(yī)院人員詳細(xì)交接患兒病情及在本院、轉(zhuǎn)運途中急救用藥情況。之后與交接醫(yī)院人員一同檢查轉(zhuǎn)運患兒病情，將患兒完全安置妥當(dāng)后，填寫轉(zhuǎn)運護(hù)理記錄單據(jù)。回到醫(yī)院后消毒處理對轉(zhuǎn)運車及用過的物品，檢查各種搶救藥品、用品，開車通風(fēng)[20]。

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編輯/哈濤