CT在評價食管癌術前臨床分期中的應用價值

王志宏　楊洋　張春敭　吳愷　吳彬　趙松

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一[1]，我國眾多的食管癌研究人員經過半個世紀的不懈努力，在食管癌的早期診斷、治療及預防等各方面都取得了很大的成績，但是食管癌的防治工作總體上仍未達到能夠令人滿意的程度。世界衛生組織的資料顯示，2008年度全世界的67億人口中新發食管癌患者48.2萬例，發病率是7.0/10萬，是全部惡性腫瘤的第9位；死亡病例40.7萬，死亡率為5.8/10萬，居第8位。中國13億人新發食管癌患者25.9萬例，發病率是16.7/10萬，居我國各類惡性腫瘤的第5位；死亡病例21.1萬，死亡率13.4/10萬，居我國第4位。按性別統計，我國男性的發病率居各類惡性腫瘤的第4位，女性居我國的第7位，而死亡率男女均居第4位[2]。我國的食管癌主要分為鱗狀細胞癌和腺癌兩種類型，其中以鱗癌居多。食管癌的治療主要是以外科治療為主的綜合治療，盡管多年來食管癌的治療己經取得了很大的進步，但5年生存率仍然很低，約為5%～31.6%，其原因主要是缺乏準確的術前分期，因此在制定治療方案時缺乏可靠的依據，有研究顯示約60%的病例臨床分期與病理分期存在一定的差距[3]。因此精確評估食管癌臨床分期有助于制定正確的治療方案，從而提高食管癌患者的生存率，改善患者的預后及生存質量。目前用于評估食管癌臨床分期的檢查方法較少，CT作為一種評價食管癌臨床分期的影像學檢查方法最為常用，因此本文主要就CT在評價食管癌臨床分期中的應用價值做一綜述。

1 CT的定義

CT即計算機斷層掃描術（computed tomography），是利用X線管，圍繞著人體的長軸來進行旋轉照射，并且在對側設置檢測器，吸收通過人體不同衰減的X線，從而轉換成電信號進而送入電腦，通過電腦進行處理，重建成圖像以后在監視器上面顯示出橫斷面的圖像，也可以再建從而構成矢狀面、冠狀面等圖像[4]。CT檢查已經應用臨床多年，由于CT可提供人體的斷面像而且密度分辨率較高，可以給診斷提供大量的信息，從而使得一些不易確診的疾病能夠得到準確的診斷，因此CT已成為臨床的各個學科重要的檢查方法。

2 CT的分類

CT平掃（plain scan）：是最基本的CT檢查，不注射對比劑，能夠發現某些病變，甚至可用來診斷一些疾病，但CT平掃不易發現如血管畸形、早期腫瘤和轉移瘤等病變[5]，且CT平掃不能評價病變的血流情況，因此不能準確地判斷某些惡性病變的數量和范圍。

CT增強掃描（contrast enhancement）：是CT檢查的常用手段，是在CT平掃的基礎上進行的補充，即靜脈內注射一定劑量的含碘對比劑后同步進行CT檢查的一種方法。這種將造影劑通過靜脈輸入循環系統再行掃描的CT增強掃描，可使器官與病變造影劑濃度產生差別，使病變顯示更清楚，而且增強掃描可顯示某些病變的血運情況，從而初步判斷病變的良惡性。

高分辨率CT掃描（HRCT）：采用薄層（層厚1.0～2.0mm）、骨算法重建的CT掃描技術，提高了CT影像的空間分辨率，增加了清晰度。

三維重建：常用的方法有最大密度投影法（MIP）、曲面重組法（CPR）以及表面陰影顯示法（SSD）。

CT血管造影術（CTA）：在頭頸部、中樞神經系統、心臟大血管以及腫瘤和外周血管等疾病的診斷和治療當中都發揮著重要的作用。

3 CT的臨床應用

在頭頸部的應用中，動脈系統的CT成像可對各種腦血管病變如血管狹窄、血管閉塞及血管畸形等進行診斷，也可用于對腦部腫瘤的血流情況進行評價以及對腫瘤侵犯和壓迫血管等情況進行血管成像。

在胸部的臨床應用中，多層螺旋CT可詳細分析肺小結節的最大直徑、最小直徑、形態、腫塊平均密度及體積等資料。對于肺栓塞等高死亡率的疾病，CT檢查具有較高的敏感性及特異性，已經逐漸地取代了肺動脈造影等診斷方法；而對于支氣管擴張等支氣管病變，也可憑借CT的較高分辨率及薄層掃面準確判斷，從而逐漸取代了支氣管造影的檢查手段。此外，CT成像與不同的對比劑以及心肌觸發方法結合，在冠心病的診斷中具有十分重要的價值。有研究表明運用能譜CT的心肌灌注成像來診斷冠狀動脈狹窄的準確性以及敏感度高于MRA及傳統的CTA檢查。寶石能譜CT的低劑量掃描可以提高支架內的測量值的準確率，尤其是直徑相對比較小（<3 ram）的心臟支架，為心臟支架置入術后發生再次狹窄以及狹窄程度的評估提供了可靠的檢查手段。

在腹部應用中，主要包括了評價腹腔實質臟器占位病變的可切除性以及腹腔腫瘤與周圍的重要臟器的毗鄰關系，還可用于對胰膽管系統的疾病進行成像。能譜CT相比普通CT對腹部的一些小病灶的檢出以及定性分析具有一定的優勢。與傳統的CT相比較，能譜CT的圖像可以提高組織之間的對比噪聲比，從而增大了病灶以及正常組織間的衰減差異，兩者結合應用臨床不僅可以提高胰腺癌、肝內轉移瘤以及小肝癌的檢出率，準確地診斷血供豐富的小胰島細胞瘤以及小肝癌等腫瘤病變，還可以根據CT的灌注特點來分析腫瘤的侵犯范圍，從而鑒別良、惡性腫瘤。因此就臨床應用而言，所有的器質性疾病都可進行CT檢查，尤其是對于密度差異比較大的器質性占位病變，CT都能檢測出來并且做出定性診斷。

4食管癌的分期

根據美國腫瘤聯合會（AJCC）2009年實行的TNM分期，可將食管癌患者進行臨床分期，從而制定食管癌患者相關的治療方案，主要包括以下分期標準：

食道癌T（原發腫瘤）分期Tis：原位癌；T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層；T2：腫瘤侵及肌層；T3：腫瘤侵及食管纖維膜；T4：腫瘤侵及鄰近器官。

食管癌的N（區域淋巴結）分期標準Nx：區域淋巴結不能確定；N0：無區域淋巴結轉移；N1：1～2枚區域淋巴結轉移；N2：3～6枚區域淋巴結轉移；N3：≥7枚區域淋巴結轉移。

食管癌的M區域以外的淋巴結或器官轉移標準M0：無遠處轉移；M1：有遠處轉移。

T分期是代表食管癌的浸潤深度，與患者能否接受手術治療相關。其中在AJCC第7版食管癌的TNM分期系統中將腫瘤的T1期細分為T1a期（腫瘤侵犯黏膜固有層或肌層）和T1b期（腫瘤侵犯黏膜下層），將T4期細分為T4a期（腫瘤侵犯胸膜、心包以及膈肌，可以手術切除）和T4b期（腫瘤侵犯主動脈、脊柱以及氣管等其他的鄰近組織，無法進行手術切除）。有研究表明，當腫瘤病變僅局限于黏膜固有層的時候通常還未發生淋巴結轉移，而一旦腫瘤病變侵及到黏膜下層的時候，食管癌患者發生淋巴結轉移的比例高達20%～30%，導致T1a患者與T1b患者的生存率存在明顯的差異。從外科的解剖學角度看，T4a期的食管癌患者可以進行食管癌根治性切除手術，而T4b期的食管癌患者則無法得到根治性手術切除的機會，因此AJCC第7版食管癌的TNM分期將T4a期食管癌患者歸入Ⅲ期，即可以考慮進行食管癌的手術治療。

食管癌患者的N分期在AJCC第7版食管癌分期系統中是基于轉移淋巴結的陽性數目，將食管癌患者分為4組，分別是N0、N1、N2、N3，對于食管癌患者而言，淋巴結轉移的陽性數目是一個影響預后的十分重要的因素。但食管癌患者陽性淋巴結最佳的分組一直以來都存在著爭議。有研究表明按第7版食管癌淋巴結的分期標準對患者進行分組，組間并無無生存率的差異，而將有淋巴結轉移組按照淋巴結轉移數目是否大于10枚分為2組，生存率具有顯著差異。我們認為第7版的食管癌N分期系統比第6版的食管癌N分期分期更加系統，更適合對食管癌進行淋巴結轉移的分組。

5 CT在食管癌臨床分期中的應用

根據2009年版AJCC分期標準中T分期的劃分標準主要包括腫瘤長度、腫瘤最大層面的直徑以及對周圍組織器官侵犯情況。有文獻報道CT診斷食管癌T分期的準確率為30%～70%，而CT是食管癌患者術前最常用的檢查方法，多數患者需行增強CT掃描顯示腫瘤部位、腫瘤形態及腫瘤與鄰近結構的關系，盡管PET掃描可以同時評價腫瘤的形態學解剖結構和代謝功能異常，使得PET掃描檢測腫瘤原發灶的敏感性較高，但其無法準確界定食管癌原發病灶的外侵程度，診斷食管癌的浸潤深度的價值并不大。而增強CT不僅可判斷腫瘤的位置、腫瘤最大層面的直徑，還可清楚顯示食管癌原發病灶的外侵程度。但利用CT進行評價TNM分期時，最不利于進行的臨床T分期即是將T1期分為Tla和T1b，利用CT尚無法將食管癌進行如此精細的分級。但將T4分為T4a和T4b可通過CT掃描進行準確判斷，根據CT顯示食管腫瘤所處的位置以及腫瘤與周圍毗鄰器官的關系，能夠判斷心包、胸膜、膈肌是否受侵以及食管周圍重要器官是否受侵，因此CT在評估食管癌臨床T分期中具有一定的臨床價值。

CT具有較高的密度分辨率，因此能全面地觀察頸、胸、腹部的淋巴結表現，是判斷食管癌淋巴結是否轉移的常用影像診斷方法。淋巴結轉移是食管癌主要的轉移方式，且淋巴結的轉移具有一定的區域性以及跳躍性特點，有研究顯示食管癌患者中淋巴結轉移占食管癌轉移的89.8%～90.5%，而食管癌區域淋巴結大多是沿氣管、血管分布，因此增強CT掃描是觀察淋巴結的重要方法。目前主要以淋巴結直徑的大小作為診斷標準，多數認為胸部淋巴結≥10 mm考慮淋巴結轉移，其敏感性較低.但特異性較高。因此通過增強CT掃描及高分辨率CT掃描，可測量食管癌患者胸、腹部淋巴結的直徑，從而判斷食管癌患者是否存在淋巴結轉移。而且通過胸、腹聯合CT掃描，可判斷膈上、胃左動脈旁、食管旁、主動脈旁、隆突下、左右喉返神經淋巴結等是否存在轉移情況。除此之外，淋巴結是否轉移的CT表現還包括觀察淋巴結的形狀、密度、邊緣及強化特征，如淋巴結互相融合、邊界模糊、環形強化、形態多呈球形等均提示存在淋巴結轉移。可見，增強CT掃描有助于評價食管癌N分期。

對于食管癌的M分期，CT是評價食管癌是否存在遠處轉移常用的方法之一，尤其對診斷食管癌的肺部、肝臟以及腎上腺等轉移具有較高的準確性，但對食管癌的腹膜轉移以及骨轉移等診斷準確率不高，因此可利用CT結合全身骨顯像等檢查方法診斷食管癌患者是否存在遠處轉移，從而為治療方案提供參考。

由于腫瘤治療方式的發展，在過去幾年里新輔助治療經過了反復評估，有越來越多的研究證明新輔助治療在改善食管癌患者預后的意義，即使是在部分可切除的食管癌患者中，新輔助治療也有其廣泛的應用價值。而新輔助治療完成以后，后續的CT檢查可以發現8%的新轉移患者，因此CT在食管癌術前的監測中起著非常關鍵的作用。因此CT有助于確定哪些食管癌患者在新輔助治療后可以更大地受益于隨后的手術。也有研究報道，食管癌患者在進行外科切除后并不能提高生存率，因為有些腫瘤可能是由于缺氧，因此具有更高的抗輻射性和不活躍，從而導致他們的代謝較低或尺寸較小。這也許可以解釋為什么有些食管癌患者手術切除后并沒有提高生存率，因為這些腫瘤可能處于休眠階段。CT是診斷食管癌和判斷預后的主要檢查方法，尤其是評估疾病的分期相比于其他檢查方法具有很大的重要性。而PET/CT在評估區域淋巴結以及遠處轉移的檢測能力，以及對轉移性疾病的檢測，相比于普通CT有更高的敏感性。

綜上，CT作為食管癌常用的檢查方法，可有效地診斷食管癌的浸潤深度、淋巴結是否轉移、是否遠處轉移等，在評價食管癌TNM分期中的應用值得肯定，因此可用于食管癌術前臨床分期的評價，從而為食管癌的治療提供參考，提高食管癌患者的生存率。

參考文獻：

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[5]李中華，陳震，張曉華.雙源CT冠狀動脈造影的護理配合[J].中國傷殘醫學，2014，2（1）：243-244.編輯/申磊