妊娠合并間歇性預(yù)激綜合征1例

馮麗

摘要：回顧性分析1例門(mén)診患者妊娠合并間歇性預(yù)激綜合征的臨床資料。單純性間歇性預(yù)激綜合征患者一般多無(wú)臨床癥狀，對(duì)妊娠影響不大。但若一旦伴發(fā)心律失常，引起全身血流動(dòng)力學(xué)改變，其后果非常兇險(xiǎn)，應(yīng)立即采取干預(yù)措施糾正心律失常。發(fā)現(xiàn)及深入了解間歇性預(yù)激綜合征發(fā)作特點(diǎn)及形成機(jī)制，對(duì)分析疑難心律失常，及時(shí)正確診斷及治療是有益的。

關(guān)鍵詞：妊娠；間歇性預(yù)激綜合征；診治

間歇性預(yù)激綜合征是指預(yù)激的心電圖表現(xiàn)間歇出現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)告認(rèn)為25%～75%的預(yù)激綜合征表現(xiàn)為間歇性的[1]。本征的發(fā)生與預(yù)激程度的改變有關(guān)，心電圖上不出現(xiàn)預(yù)激的圖形，并不表示旁路束不能前向傳導(dǎo)，而只是激動(dòng)經(jīng)旁路束傳導(dǎo)和正常房室傳導(dǎo)的時(shí)間關(guān)系發(fā)生改變，因此，即使房室旁路束有前向傳導(dǎo)功能時(shí)，亦可在體表心電圖上不顯現(xiàn)預(yù)激的表現(xiàn)。為提高對(duì)該病的識(shí)別和診治能力，通過(guò)對(duì)我院門(mén)診診治的1例妊娠合并間歇性預(yù)激綜合征患者的資料進(jìn)行回顧性分析。

1臨床資料

患者女性，年齡23歲，因停經(jīng)19w于2013年10月14日來(lái)我院產(chǎn)科門(mén)診做常規(guī)產(chǎn)前檢查。自述平時(shí)無(wú)明顯不適。體格檢查：血壓108/82mmHg，心率82次/min，律齊，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺（-），雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)、生化、電解質(zhì)和心肌酶正常。心電圖檢查顯示：竇性心律，心率79次/min，圖紙上可見(jiàn)兩種形態(tài)的QRS波（見(jiàn)圖1）。一種為正常竇性心律下傳的QRS波，其時(shí)限不寬約0.07s，形態(tài)正常。P-R間期約0.15s，ST-T無(wú)改變。另一種P-R間期縮短，約0.09s，且P-R間期固定。QRS波增寬，約0.11s，QRS波起始部頓挫，可見(jiàn)預(yù)激波，胸前導(dǎo)聯(lián)上主波方向均向上，伴有ST-T改變，為預(yù)激綜合征（A型）。兩種QRS波交替間歇出現(xiàn)，長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)可見(jiàn)三聯(lián)律（見(jiàn)圖2）。心電圖診斷：①竇性心律；②間歇性預(yù)激綜合征。患者既往身體健康，曾于2000年3月自然分娩一女?huà)搿?/p>

在對(duì)該孕婦近半年的追蹤產(chǎn)前體檢中發(fā)現(xiàn)，其分別于妊娠23w、36w的產(chǎn)前檢查時(shí)，心電圖未見(jiàn)預(yù)激綜合征。在妊娠27w、33w的產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖呈間歇性預(yù)激綜合征改變。該孕婦在整個(gè)妊娠期間雖合并間歇性預(yù)激綜合征，但未出現(xiàn)心悸、心慌、心率增快、心律失常等臨床表現(xiàn)，血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、心肌酶譜均一直正常。鑒于患者處于特殊生理期，且整個(gè)孕期未出現(xiàn)任何心源性不適，我院未對(duì)該孕婦采取任何干預(yù)措施，僅囑其門(mén)診隨訪(fǎng)心電圖，常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前檢查。該名患者在妊娠39+2w時(shí)于我院剖宮產(chǎn)下一活男嬰，產(chǎn)婦在術(shù)前術(shù)中術(shù)后均無(wú)特殊不適，術(shù)中術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，未出現(xiàn)心律失常等情況。

2發(fā)病原因和機(jī)制

間歇性預(yù)激綜合征是由于交感神經(jīng)張力增高和迷走神經(jīng)張力降低、自主神經(jīng)張力改變、左側(cè)附加通道、旁路不應(yīng)期延長(zhǎng)、房室結(jié)傳導(dǎo)增強(qiáng)、藥理學(xué)作用、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩、起搏部位變化、附加通道內(nèi)隱匿傳導(dǎo)等因素引起。其中自主神經(jīng)張力改變是本征最常見(jiàn)的誘因。迷走神經(jīng)張力增高可以顯著抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)，使預(yù)激程度增大；迷走神經(jīng)張力降低則呈現(xiàn)較小程度的預(yù)激或無(wú)預(yù)激。

基本作用機(jī)制在于各種致病因素間歇地或長(zhǎng)期改變旁道與正常房室傳導(dǎo)性，從而改變心室預(yù)激的程度與正道激動(dòng)心室所占的比例。可分為兩大類(lèi)：第一類(lèi)是使預(yù)激波形正常化，這包括兩種情況：①由于某些原因的影響，使旁道不應(yīng)期延長(zhǎng)，抑制了旁道的傳導(dǎo)性，使其向前傳導(dǎo)的功能喪失，而來(lái)自于心房的激動(dòng)只能沿房室結(jié)下傳。②旁道內(nèi)隱匿性傳導(dǎo)致使旁道前傳功能暫時(shí)喪失是產(chǎn)生間歇性預(yù)激另一個(gè)重要機(jī)制[2]。此時(shí)正道保持1：1傳導(dǎo)，連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)形成旁道蟬聯(lián)現(xiàn)行，預(yù)激圖像不能顯示；第二類(lèi)是使?jié)撛陬A(yù)激圖形重現(xiàn)。凡能抑制正道的傳導(dǎo)性，使其不應(yīng)期延長(zhǎng)或在時(shí)間上為旁道下傳的激動(dòng)提供待預(yù)激區(qū)，都可以使預(yù)激圖像重現(xiàn)[3]。

間歇性預(yù)激多為頻率依賴(lài)性，其中旁道3相阻滯尤為多見(jiàn)。本病例的間歇性預(yù)激不伴有心率的變化。對(duì)于不伴有心率改變的間歇性預(yù)激，一般認(rèn)為是旁道內(nèi)存在前向性傳導(dǎo)阻滯[3]。

3臨床表現(xiàn)

單純預(yù)激綜合癥多無(wú)臨床癥狀。部分患者伴發(fā)心律失常。常見(jiàn)的心律失常有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者可發(fā)展為快速心房纖顫，少數(shù)為心房撲動(dòng)。常出現(xiàn)頭昏、胸悶和胸痛，亦可有昏厥、休克、心力衰竭甚至死亡。

4診斷

根據(jù)典型的心電圖圖形改變即可診斷。心電圖特征 ：預(yù)激圖形與正常圖形出現(xiàn)的頻率，可以是前者多于后者，也可以是后者多于前者，還可以?xún)煞N圖形出現(xiàn)頻率相等。預(yù)激圖形與正常圖形互變的方式一般有漸變和驟變兩種。兩種圖形互變可以有頻率依賴(lài)性，但有部分病例其預(yù)激圖形與正常圖形互變不伴心率變化。

在診斷間歇性預(yù)激綜合征的時(shí)候，要求竇性節(jié)律按正常通道下傳至心室時(shí)符合以下要求：①12導(dǎo)聯(lián)中δ波均消失或者δ波最明顯的導(dǎo)聯(lián)上未見(jiàn)δ波。②隨著δ波消失，P-R間期延長(zhǎng)，復(fù)極變化也恢復(fù)正常。

5鑒別診斷

5.1心率依賴(lài)性預(yù)激綜合征與3、4相束支阻滯鑒別：前者QRS波起始部有δ波，后者QRS波呈左束支阻滯或右束支阻滯圖形改變。

5.2快心率依賴(lài)性預(yù)激綜合征與房性、室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別：①房性心動(dòng)過(guò)速伴間歇性預(yù)激時(shí)，可見(jiàn)與竇性P波不同的P'波，其后可見(jiàn)寬大畸形的QRS波，且QRS波起始部可見(jiàn)δ波，P'-R間期縮短。②心房顫動(dòng)伴間歇性預(yù)激時(shí)，竇性P波消失，代之出現(xiàn)f波，QRS波起始部可見(jiàn)δ波，R-R間期絕對(duì)不齊。多伴有低血壓等血流動(dòng)力學(xué)改變，常呈持續(xù)性頑固性發(fā)作。③室性心動(dòng)過(guò)速伴預(yù)激綜合征時(shí)，P波與寬大畸形的QRS波無(wú)相關(guān)性，QRS波起始部可見(jiàn)δ波，R-R間期相對(duì)勻齊。若患者發(fā)生此種心電圖改變時(shí)，往往引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，多見(jiàn)于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。

5.3不伴心率變化的間歇性預(yù)激綜合征與舒張晚期室性期前收縮（PVS）的鑒別：預(yù)激綜合征的QRS波雖然寬大畸形，但不影響心室除極結(jié)束的時(shí)間，故P-J間期正常，且P-R間期固定。而舒張晚期室性期前收縮P-R間期可有明顯動(dòng)態(tài)變化，P-J間期與正常竇性的P-J間期不等。

6治療

若患者從無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，對(duì)妊娠是沒(méi)有任何影響的，無(wú)需給予治療。如心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的患者如汽車(chē)司機(jī)、飛行員、水下作業(yè)人員等應(yīng)給予治療。治療方法包括藥物抑制、導(dǎo)管射頻消融術(shù)、外科手術(shù)切斷旁路三種。

預(yù)激綜合征誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的基礎(chǔ)是多了一條異常傳導(dǎo)通路，這條通路是天生的，胚胎時(shí)就存在的。用藥物治療此病的原則是用藥物阻斷或阻滯附加通路的傳導(dǎo)，從而抑制心動(dòng)過(guò)速，恢復(fù)竇性心律。問(wèn)題在于，既然這一異常通路客觀(guān)存在，一但停藥就極容易復(fù)發(fā)，所以許多心內(nèi)科醫(yī)師主張?jiān)诎l(fā)病前就開(kāi)始預(yù)防用藥，但藥物畢竟對(duì)身體有副作用，長(zhǎng)期服藥顯然對(duì)身體不利。

根治該病的方法有兩種，即手術(shù)和射頻消融法。通過(guò)對(duì)心臟電生理檢查明確旁道部位后用電、射頻、激光或冷凍法進(jìn)行消融，或手術(shù)切斷旁路，以求達(dá)到根治的目的。

7結(jié)論

發(fā)現(xiàn)及深入了解間歇性預(yù)激綜合征發(fā)作特點(diǎn)及形成機(jī)制，對(duì)分析疑難心律失常，及時(shí)正確診斷及治療是有益的。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊國(guó)鈞，李治安，主編.現(xiàn)代心電圖學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1997：611-677.

[2]黃宛，主編.臨床心電圖學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：193.

[3]莊生一.間歇性預(yù)激綜合征[J].臨床心臟電生理學(xué)，1990，2：106.

編輯/丁一