了解卒中后抑郁

腦卒中是由于腦部供血受阻而導致的腦功能障礙，可由血栓或栓塞造成的缺血（85%），或因出血（12%）導致。55～64歲年齡組發病率為10～20例/10000人，年齡超過85歲發病率高達200例/10000人，根據美國心臟協會的最新統計數據：美國每年有70萬人中風，其中16.3萬人因中風死亡。

有研究表明動脈粥樣硬化與抑郁癥有關；與軀體損傷相比，抑郁在卒中患者中更為常見。PSD（卒中后抑郁）的第一個系統縱向研究發現日常活動中受損的嚴重程度、社會功能和認知功能均與PSD有關。

近期，愛荷華大學的Robinson博士在Am J Psychiatry雜志上發表一篇綜述，探討了PSD的識別、發病率、危險因素、與軀體和認知損害的關系等，并闡述了PSD的預防、病因和未來研究方向。

診斷

DSM-5將卒中后情緒障礙歸為心境障礙，因為有抑郁特征、抑郁癥或混合情緒特征。其定義為：存在抑郁心境或快感缺乏（喪失興趣或快樂）持續2周或以上，外加以下癥狀中出現4條或以上，癥狀持續存在并干擾日常生活。這些癥狀包括：明顯的體重減輕或增加、失眠或嗜睡、精神運動性激越或遲滯、疲勞或精力喪失、無價值感或不恰當的內疚感、注意力不集中、或猶豫不決。

血管性抑郁患者發病年齡較晚，認知功能損傷較嚴重，軀體損害的發生率也較高。另外，抗抑郁藥治療反應差，臨床過程趨于慢性和復發性。盡管血管性抑郁和小血管缺血有關、PSD和大血管梗死有關（除腔梗），但大多數研究發現二者家庭和個人抑郁癥病史、突出的執行功能障礙卻很少。

患病率

最近的一項元分析（61個隊列，25488例患者）數據表明：卒中5年后，31%患者出現抑郁。之前的一項元分析（43個研究，20239例患者）發現：卒中5年后，總患病率為29%。另外，卒中后5年內出現一個或多個抑郁表現的概率為39%～52%。

危險因素

1.遺傳因素：5-羥色胺轉運體基因中5-HTTLPR和STin2VNTR基因多態性與PSD有關，5-HTTLPR表觀遺傳修飾也與PSD的發生和嚴重程度有關，同時5-HTTLPRs/s基因甲基化增加。還有研究稱BDNF基因高甲基化也與之相關。

2.人口學因素：年齡非明顯的危險因素，但也有報道稱女性為高危人群，年齡與PSD無關。

3.病史：主要的心血管高危因素：高血壓、高膽固醇血癥與PSD無關，可能與糖尿病有關；有抑郁或焦慮史者為高發人群，有抑郁家族史的患者同樣與之有關。

4.卒中特點和病損部位：卒中嚴重程度與PSD明顯相關，但PSD與卒中類型（缺血/出血）和發病機制（血栓/栓塞）無關。左額葉和左基底神經節病變與PSD有關，但限于卒中后兩個月內；左腦額葉前部病變的邊界與抑郁的嚴重程度有關，但是僅在卒中后6個月表現的明顯。

5.功能與認知障礙：日常生活活動中腦卒中損害程度與PSD最密切；抑郁癥的卒中患者比非抑郁患者在背景特征相似情況下簡易精神狀態檢查評分（MMSE）得分明顯偏低，抑郁癥與認知障礙明顯相關。

6.社會支持：尚不明確，可能是因為社會支持的定義和評價存在重大差異。例如，雖然社會關系的數量是與抑郁的嚴重程度呈負相關，但是生活狀況和婚姻狀況與PSD無相關性。

對腦卒中恢復、死亡率和對抗抑郁藥物療效的影響

抑郁的嚴重程度對于日常生活活動障礙的嚴重程度來說是個獨立預測因素。

以前有研究稱：與安慰劑相比，去甲替林、氟西汀治療顯著改善PSD患者日常生活活動；同樣，一項縱向研究發現去甲替林、氟西汀治療12周可改善認知功能，且可持續兩年以上。此外，有研究證實SSRIs類藥物可促進PSD和其對情緒影響的恢復。

臨床上PSD可明顯增加死亡率，與非住院PSD患者相比，急性卒中后PSD的死亡率較高。一個納入51119例退伍軍人病例的隊列研究發現：缺血性卒中PSD與健康人群相比其3年死亡率風險增高。

病因機制

與其他精神疾病相同，PSD也與心理、社會和生物學因素有關。但是具體機制尚不明了。經典假說為單胺能上行投射系統、HPA軸異常，前額葉皮層下回路破壞，神經可塑性、谷氨酸神經遞質和促炎因子的改變。

對于PSD發病機制臨床研究很少，研究發現：PSD患者五羥色胺腦脊液水平或去甲腎上腺素代謝物水平降低，此外，上行單胺通路缺血性病變導致參與情緒調控的額葉和扣帶回區調節異常，從而導致抑郁。

一項基于33項研究的元分析得出結論：PSD患者血清BNDF較低，另外，HPA軸功能異常和促炎因子水平增加抑制海馬神經元再生，降低前額葉皮質神經可塑性導致PSD的發生和發展。

治療

去甲替林（50～100mg/天）治療6周可明顯降低HAM-D評分，SSRIs類藥物西酞普蘭（10～20mg/天）治療6周HAM-D評分明顯降低。

一項元分析（納入了16項研究1655例患者）結果顯示：抗抑郁藥物治療顯示了輕微的獲益，而各個治療藥物之間療效無顯著統計學差異；抗抑郁藥物治療增加了胃腸道和中樞神經系統不良反應，如意識混亂、鎮靜過度、震顫等。心理干預治療卒中后抑郁無效。

預防

Robinson教授在2008年進行了一項隨機對照試驗，結果發現58例非抑郁卒中患者預防性使用艾司西酞普蘭（超過65歲，5mg/天；小于65歲，10mg/天）一年，PSD發病率為8.5%，而59例安慰劑組發病率達22.4%。但是有研究卻發現藥物干預對于抑郁預防無效，而心理干預有微小但顯著的效果。

未來研究方向

Robinson博士稱，PSD發病機制有待繼續探索，從而確定明確的預防方案。例如IL-6與抑郁癥軀體癥狀的相關性和卒中后數小時內血清BDNF降低與抑郁發展的關系。營養神經和抗炎或許對PSD和其他卒中后神經精神疾病的預防、治療有效。

未來研究還包括探尋PSD后死亡率增加的機制，闡明卒中后抗抑郁治療促進身體和認知恢復的機制SSRIs促進神經再生可能為潛在的機制。

來源：丁香園