堅持往前走，而不是困于當下

當下很多社會關注的熱點問題都與醫療衛生界息息相關。放眼當今我國的醫療衛生事業，我們正在經歷怎樣的變革，醫改究竟遇到了哪些困難，為什么有些“扣”一直解不開？

在今年4月23日舉辦的“省際醫學倫理學交流研討會”上，中華醫學會醫學倫理學分會主任委員馬強從醫改的宏觀層面，分享了他對上述問題的思考，并闡述了“醫者”在當前醫療大背景下應有的倫理視角。

少數人員、個別單位和地區發生的有損醫德的事件，不能代表醫療衛生系統的主流和方向

在當今中國，隨著人類基因的破譯，醫學對生命體本身已經有了十分深刻的認知。如果說，我們社會有巨大進步的話，那就是對人的生命的尊重和對維護健康權利的尊重。

近來，“非法疫苗案”引起了社會前所未有的關注。還有，剛剛發生的“常州外國語學校周邊土地污染以及部分學生出現環境異常反應”事件等，都需要醫療衛生部門和有關專家出來回應社會關切，解疑釋惑。我們還看到，城市公立醫院改革遇上了復雜的情況。譬如，大家非常關注醫生的編制、醫藥分開、兒科醫生荒等問題，這些問題往往錯綜復雜、互相交織。

與此同時，社會上對醫療衛生系統運行過程仍存在一些“非論”，對我們的醫務人員仍有很多“非議”。

“看病難”問題 醫院專家號“一號難求”，有人說這是因為公立醫院壟斷市場、醫療市場競爭不充分造成的，也有人歸咎于醫生沒有成為“社會人”、公立醫院醫生不能多點執業等。殊不知，大醫院的高級專家永遠是寶塔頂部的那部分人，他們已是在超負荷工作。如果讓大醫院的專家們無序地多點執業，在軟硬件條件都跟不上的基層醫院行醫，這不僅是對專家們時間的浪費，也難以保證醫療的質量和患者的安全，也并不能緩解看病難的問題。

“醫患糾紛”問題 很久以來，一直有一種說法，認為造成今天醫患關系緊張局面的原因，醫院、醫生是矛盾的主要方面。到底是不是因為醫護人員技術水平低、責任心不強、醫療差錯多、溝通不充分而導致了醫患糾紛的頻發呢？我認為，有這方面的原因，但如果沒有其他宏觀因素、環境因素干擾的話，醫患矛盾不會形成今天的氣候。

“醫德”問題 多年來，常有部分媒體在報道醫療衛生界發生的不良個案的時候，給社會公眾造成一種誤導，似乎醫生收受紅包、回扣、過度治療已成為當下醫療界的一種常態。誠然，醫療界是有許多需要改革、需要提升和改善的工作要做，個別醫護人員也的確做了一些有悖醫德的行為，但是，醫療衛生系統的絕大多數醫護人員都是按照醫德規范行醫的，是具有治病救人的良好素質的。少數醫務人員、個別單位發生的有損醫德的事件，不能代表醫療衛生系統的主流和方向。

醫療行為的主體常常被社會的“有形”、“無形”之手左右

對醫務人員的這些“非議”，往往主導了一些思想認識，進而影響了一些制度、規范、“改革”方略的制定，形成一些強加在醫療衛生系統和醫護人員身上的繩索和負擔。醫療行為的主體，常常被“有形”和“無形”之手左右，醫療行為因此受到干擾和異化。美國前總統克林頓曾說過：我希望把治療權利還給醫生。因為他看到在美國，有越來越多的因素使得醫生的行為出現異化。同樣，在我國也存在一些影響公立醫院、醫生行為的因素，歸納起來，主要有以下幾種：

——長期形成的公立醫院自我“發展”、自我“養活”政策。這是一種外在的壓力和機制，其本質是政府的管理和財政投入不到位，造成政府舉辦的公立醫院公益性下降和異化，醫護人員的醫德受到干擾，醫療行為被異化。而高風險、高投入的兒科、傳染科等被弱化，高附加值的科室卻“高速”發展，個別學科甚至“畸形”發展。

——削弱區縣、鄉鎮（街道）等基層公立醫療機構能力的“市場競爭”。對政府舉辦的公立醫療機構失去宏觀領導和有力管理的“市場競爭”，客觀上造成公立醫院資源無序流動和無序爭搶病人。不少公立醫院出現了熱衷于收治“含金量”高的患者，而推諉、應付“含金量”不高的患者。這就導致公立醫院提供均衡醫療資源和質量的公平正義受到質疑和挑戰。

——對醫療行為實行的“舉證倒置”。每個患者的病情都有“個體差異”，且病情都會發生變化，同樣的疾病發生在不同的患者身上，治療的方案也不一樣。但嚴重不符合醫療衛生特點的“舉證倒置”、某種非醫學專業的“鑒定”，帶來了“防衛醫療”、信任危機和資源浪費的嚴重后果。傳統醫學道德受到了嚴重的挑戰，醫療單位和醫護人員陷入道德兩難。

——公立醫院的評等達標、醫護人員的片面考核評價標準。對于公立醫院、醫護人員，核心的評價指標應是診斷的及時性和準確性，治療的有效性和經濟成本的可承受性，絕對不能以“科研成果”、SCI論文、經濟收入等作為評價的核心指標。醫院以醫為主，科研、教學必須服從于、服務于臨床第一線的需要。

——醫藥器械公司異化的銷售行為和“自我保障”為基本的醫院財務需要。基本藥品（含疫苗）、器材、設備、試劑、材料等與我國13億人的健康密切相關，而它們的生產、供應方式，它們的銷售行為與企業人員的職業道德，它們的價格和利潤的“合法性”等，均嚴重影響和干擾著公立醫療衛生單位、醫護人員的醫療行為和醫療秩序。

此外，對醫療衛生單位和醫療行為實行簡單化的“滿意度”評價等，降低了醫護人員的社會地位，弱化了醫療行為者應有的尊嚴。類似的因素還有財政、醫保費用的支付方式等，無不影響著醫療的行為。不符合醫學規律和醫學道德要求的制度、規范等，均會導致公立醫療單位和醫護人員的行為異化。

我們不能等待外界環境的改善，而是要從醫療衛生系統內部的改善做起，盡我們自己的責任

對于這些影響“診療”和“就醫”行為的因素，我們必須充分思考和研究，從中找到一條正確道路。我們要從宏觀與微觀、正面和反面進行多維視角的觀察，要從橫向和縱向進行立體的思考，才能找到問題癥結及解決之道。

那么，在當前醫療衛生改革與發展的社會大背景下，作為公立醫院的醫生及醫療衛生的管理者，我們應該持有什么樣的立場和觀點，我們的倫理視角是什么？

堅持清者自清、大醫精誠的境界 我認為，醫生、醫院管理者的道德要求應該比其他行業的知識分子要更高，因為他面對的是生命。歷史上，有很多醫德高尚的醫生：有的出自中醫世家的老中醫，追求的是懸壺濟世、普救蒼生；有的是留洋歸來，追求的是報效國家和民族。在抗日戰爭時期，有37位外國醫生志愿到我國來支援抗戰，包括大家所熟知的白求恩、柯棣華等。他們告別親人，砸錢買了藥品、醫療用品，來華救護抗日軍民。雖然，我們現在的社會環境不盡如人意，但既然我們選擇了醫生、醫學這份職業，就要為了我們心中的理想、信念和追求，堅持往前走，而不是困于當下。我們不能局限于潔身自好，還要有這樣一種沖動和能力，敢于融入社會，去抵制外部的干擾，按醫療衛生規律去完善醫改政策，并堅定不移地朝著正確的方向前行。

研究、重視醫學倫理學，主動參與與醫療衛生相關的規則、制度、程序的制定 醫務人員中常常有這樣一種心態：只要把我的專業搞好了，把自己的科室搞好了，就很滿足了。這可能和醫師的職業帶有相對的獨立性有一定關系。但是，我們還應該看到，醫學涉及倫理、涉及管理、涉及整個衛生政策和規則的制定。我們絕對不能把這些東西拱手相讓，以至于最后讓這些東西制約了自己的行為。我們要走出本部門、本行業，積極參與法律法規的制定，發出我們的聲音。否則，我們有可能遇到某些政策、規則讓我們陷入左右為難的情況，并引起醫院領導行為的異化、科室主任責任和方向的偏離，以及醫務人員的行為異化，最后社會輿論的板子還是要打在醫療衛生行業和醫務人員身上。

營造員工自豪、自信、自尊、自律的內部氛圍 近些年來，有調查顯示，護理人員希望轉行的比例較高，兒科醫生的流失較高，醫生子女學醫的比例較低，不少年輕醫生動力較低。醫生職業的社會吸引力下降。要改變這樣一種現狀，作為醫院管理者，要努力營造一種良好的內部文化氛圍，讓醫護人員體會到，成功不僅僅體現在物質、金錢上，更在于對醫療衛生事業的追求和治病救人上。

努力培育一支崇尚醫學、具有博愛之心的隊伍 我們不可能希望全部的醫務工作者都達到這樣一個高度，畢竟，醫務工作者也是普通人群的一部分，但我們要培養一批崇尚醫學之高尚與圣潔的學科帶頭人。如果一個科室有1～2個帶頭人崇尚醫學，就會帶領整個科室往正確的方向發展。

合力聯縱，改善社會環境，重振醫學界尊嚴 要想真正把醫療衛生的環境搞好，為整個醫療衛生系統爭取更好的政策，我們就不能只關注本專業的發展，而是要從宏觀的角度去看待問題。為此，我們要形成一種合力，要爭取所有的“醫者”與患者、社會公眾，并利用自身的通道和話語權，影響相關部門和決策層，共同創造一個從醫、就醫的良好社會環境，以及規則明確、風清氣正的醫療內部環境。我們不能總是等待外界環境的改善，而是要從我們醫療衛生系統內部的改善做起，使之和社會的改善同步進行，甚至要超前進行。如此，我們的醫者才有美好的明天，我們才能為我們的職業感到無上的榮光和自豪，我們的子女才能為我們而感到驕傲，而不是拒絕從醫。

來源：健康報