靜脈溶栓橋接支架取栓治療急性顱內大血管閉塞患者臨床療效評價

宋 黎，李 斌

（昆明市延安醫院呈貢醫院 神經外科，云南 昆明 650051）

急性顱內大血管閉塞屬于嚴重腦血管疾病，具有較高病死率，可導致生活自理能力障礙，對患者及家庭造成嚴重經濟、精神負擔[1]。血管閉塞主要治療宗旨為閉塞血管再通，目前臨床廣泛采用靜脈溶栓方式進行治療，其具有節約時間、使用方便、患者和家屬認知度較高，但針對急性顱內大血管閉塞效果欠佳[2,3]。目前針對急性顱內大血管閉塞臨床推薦采用血管介入術治療。多個臨床指南推薦采用靜脈溶栓橋接支架取栓進行治療，但目前部分學者對其治療效果仍有疑問，認為其延長發病到開始取栓時間，且靜脈溶栓治療急性大血管閉塞效果欠佳，可能增加顱內癥狀性出血等并發癥幾率[4,5]。故而針對以上疑問對靜脈溶栓橋接支架取栓治療效果進行探究，現報告如下。

資料和方法 一、一般資料 選取我院2018年1月-2019年9月急性顱內大血管閉塞患者50例，依據治療方式不同分為橋接支架組（25例）、直接支架組（25例）。橋接支架組女性15例，男性10例，年齡46～77歲，平均年齡（61.52±7.71）歲；直接支架組女性13例，男性12例，年齡45～78歲，平均年齡（61.48±8.22）歲。臨床癥狀包括飲水嗆咳、口角歪斜、吞咽困難、意識障礙等。2組一般資料均衡可比（P＞0.05），且本研究經倫理會審核通過。納入標準及排除標準：⑴納入：經頭部CT 檢查確認為急性顱內大血管閉塞；首次發作；發病至入院時間≤6h；沒有院外治療史；家屬知情本研究并簽署同意協議書。⑵排除：伴有顱內血管類基礎性疾病者，如顱內血管瘤等；合并腦外傷、腦出血史者；伴有顱腦手術史者；伴有阿爾茨海默癥等對神經功能產生影響的疾病者；伴有嚴重凝血功能障礙者。

二、方法 1.橋接支架組 予以靜脈溶栓橋接支架取栓治療。⑴靜脈溶栓：入院后予以0.9mg/kg 重組組織型纖維酶原激活劑（rt-PA），靜脈推注總量的10%，1min 內推注完畢，將剩余90%劑量溶于250mL 生理鹽水中進行靜脈滴注，1h 內靜脈滴注完畢。⑵支架取栓：局麻，于股動脈處穿刺，將動脈鞘置入，評估血管栓塞狀況和側枝的代償狀況，將8F 球囊指引導管內置于責任血管近端，與高壓肝素鹽水沖洗系統連接，通過微導絲引導，并將Rebar18 微導管置入；穿過閉塞血管段后，利用造影確認血栓近、遠端，將Solitaire FR 支架于血栓處放置，停留5min，關閉沖水，球囊充盈后阻斷血流、支架輕緩拉進引導管中，直到拉出體外；復查造影對取栓效果進行評估，若血管未通可多次取栓。2.直接支架組給予直接支架取栓治療。直接支架取栓步驟與橋接支架組中支架取栓步驟一致。2組術后24h 行頭顱CT 檢查，如果沒有出血予以100mg 阿司匹林、75mg 氯吡格雷，1次/d。

三、觀察指標 ⑴采用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評估2組術前、術后24h、1 周神經缺損狀況，NIHSS 共11 個條目，分值為0～42分，分值越高，神經缺損越嚴重。⑵對比2組手術相關指標，包括采用預后良好率、血管開通時間、取栓次數。采用Rankin 修訂量表（mRs）評估兩組預后，mRs 共7 項，分值為0～6 分，將0～2 分記為預后良好。⑶對比2組并發癥發生情況，包括癥狀性出血、心源性死亡。

四、統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

結 果 一、手術相關指標 2組血管開通時間、取栓次數對比，無明顯差異（P＞0.05），而橋接支架組預后良好率68.00%大于直接支架組36.00%（P＜0.05），見表1。

二、NIHSS評分 2組術前、術后24h、1 周NIHSS評分對比，無顯著差異（P＞0.05），見表2。

三、并發癥發生狀況 橋接支架組并發癥發生率24.00%與直接支架組32.00%對比，無顯著差異（P＞0.05），見表3。

討 論 急性顱內大血管閉塞可導致大面積腦梗死，故需在短時間內達到閉塞血管再通，以減輕缺血腦組織損傷。靜脈溶栓是臨床常用血管再通治療方式，其優點在于節約時間，使用較為方便，且臨床運用多年，醫師認知度高，家屬、患者易接受。對于急性顱內大血管閉塞，靜脈溶栓療效欠佳，且血管再通率較低，大血管閉塞再通率＜30%[6]。因此仍需尋找更為有效治療方案。有文獻指出，急性顱內大血管閉塞可導致相應血管末梢的血流灌注欠佳及流速減慢，從而致使組織供血的血管內出現新鮮血栓，繼而對相應腦區的血流灌注產生影響[7]。對于大血管閉塞治療方式主要采用支架取栓，通過帶網孔支架切割及纏繞效果將血栓取出，可短時間內實現血管再通，但部分患者預后欠佳，甚至死亡。此外，支架取栓中網孔切割和血栓拖動可產生大量的微小血栓脫落，對末端血管造成阻塞以及取栓時發生血栓逃逸等，均可導致部分患者預后欠佳。本研究中將支架取栓與靜脈溶栓相結合方式和直接支架取栓治療急性顱內大血管閉塞效果對比，結果如下，兩組血管開通時間、取栓次數、NIHSS評分、并發癥發生率對比，均無統計學意義（P＞0.05），而橋接支架組預后良好率68.00%大于直接支架組36.00%（P＜0.05），充分說明靜脈溶栓橋接支架取栓取栓次數、并發癥發生率、血管開通時間與直接支架取栓較為一致，但靜脈溶栓橋接支架取栓預后效果較好。靜脈溶栓可激活纖溶酶原系統，可改善支架取栓后的末梢血管中血流灌注不足狀況，從而達到改善預后效果。但在靜脈溶栓橋接支架取栓運用中支架取栓治療是在靜脈溶栓后發現血流狀況無明顯改善后實施，因此要求手術團隊需具備豐富臨床經驗、密切團隊合作能力。

表1 2組手術相關指標對比

表2 2組NIHSS評分對比（±s，分）

表2 2組NIHSS評分對比（±s，分）

組別例數 術前 術后24h 術后1 周橋接支架組 25 19.22±6.41 13.19±4.58 6.36±2.35直接支架組 25 18.27±5.62 14.15±5.17 7.17±2.78 t 0.557 0.695 1.113 P 0.580 0.490 0.271

表3 2組并發癥發生狀況對比[n（%）]

綜上，直接支架取栓和靜脈溶栓橋接支架取栓的血管再通時間、取栓次數、并發癥發生率較一致，且靜脈溶栓橋接支架取栓預后良好率高于直接支架取栓，可將靜脈溶栓橋接支架取栓作為急性顱內大血管閉塞患者首選治療方式。