基于Glisson蒂橫斷技術的精準肝葉切除臨床應用

向鑫　劉貴平　賴良　徐波

[摘要] 目的 探討基于Glisson蒂橫斷技術的精準肝葉切除在原發性肝癌患者手術中的運用。 方法 回顧性分析該院2010年1月—2015年1月53例采用Glisson蒂橫斷精準肝葉切除的肝癌患者資料。 結果 左外葉切除（Ⅱ+Ⅲ）8例，左半肝切除（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ）14例，右前葉切除（V+Ⅷ）4例，右后葉切除（Ⅵ+Ⅶ）6例，右半肝切除（Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ）21例，手術時間210±31.5 （110～370）min，失血量300±42.6 （100～500）mL，術后并發膽瘺2例，腹腔出血2例，經保守治療后治愈。 結論 Glisson蒂橫斷技術的精準肝葉切除是減少肝癌患者手術并發癥，提高手術治療效果的一種有效方法。

[關鍵詞] Glisson蒂；精準肝切除；肝癌

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）02（b）-0044-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of precise hepatectomy using Glisson pedicle transection method in the surgery for primary liver cancer. Methods The clinical data of 53 patients who underwent the precise hepatectomy using Glisson pedicle transection method in our hospital between January 2010 and January 2015 were retrospectively analyzed. Results Of all the patients， there were 8 cases with hepatic left lateral lobectomy （Couinaud Ⅱ+Ⅲ）， 14 cases with left hemihepatectomy （CouinaudⅡ+Ⅲ+Ⅳ）， 4 cases with right anterior hepatectomy （Couinaud V+Ⅷ）， 6 cases with right posterior hepatectomy （Couinaud VI+Ⅶ）， 21 cases with right hemihepatectomy （Couinaud V+VI+Ⅶ+Ⅷ）. The average operative time was [（210±31.5） （110～370）]min. The mean blood loss was [（300±42.6） （100～500）] mL. Two patients suffered from biliary fistula， and other two patients suffered from abdominal bleeding， but all were cured by conservative treatment. Conclusion Precise hepatectomy using Glisson pedicle transection method is an effective treatment for reducing the incidence of surgical complications and improving the therapeutic effect in patients with liver cancer surgery.

[Key words] Glissonean pedicle； Precise hepatectomy； Liver cancer

肝癌是消化系統常見惡性腫瘤，我國是肝癌高發地區，每年新發病例約占全球新發病例的55%[1]，肝癌手術切除是最有效的治療措施，其難點在于術中出血的控制，術后肝衰竭的預防。怎樣最大限度的減少肝臟手術中的出血，在完全切除病灶的同時預防術后肝衰竭一直困擾著外科醫生，為此外科醫生一直不懈努力。Pringle提出目前最常用的Pringle肝門血流阻斷法，但該方法阻斷全部入肝血流，造成正常肝臟組織的缺血再灌注損傷，特別合并有肝硬化的患者會增加術后肝衰發生率[2]。日本Takasaki教授提出了Glisson蒂橫斷式肝葉切除術[3-4]，該方法操作簡單，能夠保留正常肝組織血供，減少再灌注損傷及術后肝衰發生率。近年隨著醫學生物技術及外科學的發展，人們提出精準肝葉切除概率。為探討基于Glisson蒂橫斷技術的精準肝葉切除在原發性肝癌患者手術中的運用，該院2010年1月—2015年1月運用Glisson蒂橫斷技術行精準肝葉切除，治療效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該院因原發性肝細胞肝癌在該院住院手術治療的53例患者。其中男性32例，女性21例。年齡為24～81歲不等，平均53歲。患者一般情況好，肝功能child-Pugh分級為A級24例，B級29例。術前未接受過介入等輔助治療，術后均經病理檢查為肝癌。

1.2 方法

1.2.1 術前影像檢查 結合多種影像技術，應用彩超，MRI，MRC，CT等做好術前評估，圖像數據通過計算機輔助手術規劃系統進行三維重建和手術規劃。利用PACS系統的二維影像和肝臟的三維重建模型，更直觀觀察腫瘤所在肝段及與周圍血管及膽管的關系，肝組織膽管血管走形及是否存在變異，在計算機輔助下得到全肝體積、肝臟占位病變體積、預切除肝臟體積、剩余肝臟體積等精確數據。我們在計算機輔助下制定詳細的手術方案，包括肝切除范圍和合理手術方式的確定、預留肝臟體積，最佳肝實質分割平面的設定、受累脈管結構的切除重建及其方法等。

1.2.2 術前肝功能評估 對肝臟儲備功能主要依靠Child分級結合吲哚菁綠排泄試驗（ICG）進行綜合評定。ICG的檢測主要采用日本光電生產的DDG分析儀（DDG-3300K）進行檢測，取5 mL滅菌注射用水，溶解25 mg每瓶的注射用吲哚菁綠（丹東醫創藥業有限責任公司），配制成5 mg/L的標準濃度ICG溶液，按每公斤體重0.5 mg用藥，在肘靜脈處建立輸液通路輸入吲哚菁綠。DDG分析儀輸入病人HB值，身高，體重，ICG實際用量檢測病人ICG值。

肝切除體積根據患者Child分級、門靜脈高壓表現和ICG排泄試驗做出評估，一般正常肝臟肝葉切除可達肝組織70%～75%，但肝癌患者多合并慢性肝病甚至肝硬化。Child A級，Child B級且無門靜脈高壓表現的病例，如果ICG R15<10%，肝葉切除可達肝體積50%～60%；如果ICG R15為10%～20%，肝葉切除可達肝體積30%～40%；如果ICG R15在20%～30%，只能切除肝體積20%～30%。Child A級，Child B級患者合并有門靜脈高壓表現或ICG R15清除率>30%的病例只能行亞肝段級的肝切除。Child C級肝功患者禁忌行肝葉切除術。

1.2.3 手術方法（Glisson蒂橫斷肝葉切除） 進行預切除肝組織相應Glisson蒂的分離。首先解剖肝門板，使肝門板下降，用剪刀鈍性分離肝十二指腸韌帶與肝臟之間的腹膜，分離時小血管支予以切斷結扎，如出血可用干紗布壓迫止血，直角鉗從肝門板頂部向后下慢慢分離，忌用暴力，可前后結合分離，直到分離出右肝蒂。沿右肝蒂向肝內尋找右前右后肝蒂，切開部分表面肝組織，于右前右后肝蒂分界處用直角鉗分別分離掏出肝蒂。左葉肝蒂的分離可采用“減法”，先分離右側肝蒂，再將阻斷帶的一頭從十二指腸韌帶后方繞至左側即可。左外葉的Glisson蒂可沿肝圓韌帶左側逐一分離結扎即可。對于聯合肝段切除也按上述方法，阻斷相應肝段Glission蒂即可。肝實質的切除由淺至深逐層切開，分離肝實質我們采用超聲刀聯合小彎血管鉗鉗夾斷肝法，肝靜脈及膽管予以結扎或縫扎。當突發大出血時可收緊預置肝門阻斷帶。

2 結果

53例肝切除患者均順利行Glisson蒂橫斷式精準肝葉肝切除，其中左外葉切除（Ⅱ+Ⅲ）8例，左半肝切除（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ）14例，右前葉切除（V+Ⅷ）4例，右后葉切除（Ⅵ+Ⅶ）6例，右半肝切除（V+Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ）21例，手術無死亡病例，手術時間110～370 min，平均（210±31.5）min，失血量100～500 mL，平均（300±42.6）mL，術后無急慢性肝功能衰竭出現，并發膽瘺2例，腹腔出血2例，經保守治療后治愈。

3 討論

肝葉切除是肝癌首選治療方法，肝葉切除術經過了幾代人的不斷完善和改進，肝切除術手術技巧的不斷改進使肝切除圍手術期死亡率已降至1%～5%。但如何能更有效控制術中出血量，完全切除病灶同時減少術后肝衰發生率等問題仍是肝葉切除術所面臨挑戰。在肝葉切除逐漸向精準肝臟外科模式轉變[5-6] 的背景下，結合Glisson蒂橫斷技術進行肝葉切除取得很好療效。

精準肝臟外科必須進行精準的術前準備，可根據肝功能，腫瘤占位情況制定精準的手術計劃。肝功能的評估過去主要依靠Child-Pugh分級進行粗略評估。現在運用較多的是Child-Pugh分級聯合ICG排泄試驗確定患者所能耐受的肝切除量[7]。此外精準肝臟外科關鍵是數字化醫學的應用，肝臟三維重建可以清晰地顯示腫瘤的大小、部位，及與血管膽管的毗鄰關系，可顯著提高腫瘤切除的精準性和降低手術并發癥發生率[8-9]。術前準備是精準肝葉切除的前提。

肝切除手術技術是精準肝臟外科的基礎，減少和控制術中出血是精準肝切除的基本技術問題。伴隨人們對肝臟解剖生理的不斷認識，先后提出了多種肝血流阻斷方法。1984年日本Takasaki教授提出了結扎Glisson蒂阻斷相應肝段或肝葉入肝血流的方法。Glisson蒂橫斷式肝切除術不需解剖肝門部血管，縮短手術時間，避免了肝門部膽管及血管損傷。不僅正常肝組織不受影響.而且可減少術中經門靜脈的腫瘤播散[10]。Takasaki教授[11]采用Glisson蒂橫斷式肝切除術治療肝癌，術后患者5年和10年生存率均高出其他肝外科中心約20% 。Glisson蒂橫斷式肝切除術能精確阻斷肝段血供，符合精準肝臟外科要求，優勢明顯。

Glisson蒂橫斷式肝切除術操作簡單、快速、安全，減少對正常肝組織的損傷，可阻斷精準到肝段的血管，進行精準肝組織切除。Glisson蒂橫斷式肝切除術聯現代醫學生物技術，影像技術，計算機信息技術進行精準肝葉切除取得了很好臨床效果。精準肝葉切除效果明顯，是肝臟外科的發展趨勢，也需我們不斷努力。

[參考文獻]

[1] Bosch FX，Ribes J，Diaz M，et al.Primary liver cancer：worldwide incidence and trends[J].Gastroenterology，2004，127（5Suppl 1）：S5.

[2] 夏鋒，王曙光，別平，等.Pringle法導致的肝臟缺血再灌注損傷對肝癌肝切除患者預后的影響[J].中華消化外科雜志，2009，8（2）：103-106.

[3] Takasaki K.Glissonean pedicle transection method for hepatic resection：a new concept of liver segmentation[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，1998，5（3）：286-291.

[4] 高崎健.Glisson蒂橫斷式肝切除術[M].呂毅，譯.北京：人民衛生出版社，2008：4.

[5] Fan ST. Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，6（4）：430-434. [6] 董家鴻，黃志強.精準肝切除—21 世紀肝臟外科新理念[J]. 中華外科雜志，2009，7（21）：1601-1605.

[7] Clavien PA，Petrowsky H，DeOliveira ML，et a1.Strategies for safer liver surgery and partial hver transplantation[J].N Enjl J Med，2007，356：1545-1559.

[8] 蔡守旺，楊世忠，孟翔飛，等.三維重建技術聯合持久美藍染色法在精準解剖性肝切除術中的應用[J].中華消化外科雜，2012，11（6）：511-513.

[9] 白磊，張倩，吳磊，等.三維重建技術在精準肝切除治療原發性肝癌中的臨床應用[J].新疆醫科大學學報，2013，36（9）：1235-1238.

[10] 李光耀，莢衛東，許戈良，等. 精準右半肝聯合尾狀葉腫瘤切除術[J]. 中華消化外科雜志，2014，13（9）：726-729.

[11] Takasaki K.Glissonean pedicle transection method for hepatic resection[M].Tokyo：Springer，2007：1-162.

（收稿日期：2015-11-10）