鼻內鏡下經鼻徑路翼腭窩區的臨床解剖特點分析及意義

劉濤　杜忠良

[摘要] 目的 分析探討在翼腭窩區解剖中使用鼻內鏡下經鼻徑路的臨床特點，為臨床手術做出參考。 方法 隨機選取50例該院附屬醫院的成人尸頭標本，并將其用乳膠灌注，使用零度的鼻內鏡經兩種手術徑路（上頜竇后壁徑路和蝶腭孔徑路）將翼腭窩顯露，進一步將蝶竇開放，使蝶竇外側壁、頸內動脈、視神經等充分暴露，對各結構之間的立體關系進行觀察。 結果 不同的手術路徑對翼腭窩的顯露程度不同，蝶腭孔徑路可以對蝶竇與翼腭窩的結構解剖關系進行觀察，上頜竇后壁徑路可以使翼腭窩內的結構最大限度的得以顯露。 結論 在臨床手術的過程中，要根據患者的具體情況，選擇鼻內鏡下的不同入路對翼腭窩區的疾病進行治療。

[關鍵詞] 鼻內鏡；鼻徑路；翼腭窩區；解剖特點

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）02（b）-0081-02

[Abstract] Objective To analyze and discuss the clinical characteristics of the application of nasal approach under nasal endoscope in the anatomy of pterygopalatine fossa region and provide reference for clinical operation. Methods 50 cases of adult cadaver specimens in the affiliated hospital of our hospital were selected and perfused with emulsion， the pterygopalatine fossa was exposed by the application of two surgical approaches（maxillary sinus paries posterior approach and foramen sphenopalatinum approach ）under nasal endoscope at zero degree， the sphenoid sinus was further opened in order to make ostium of sphenoid sinus， internal carotid optic nerve fully exposed， the stereoscopic relation between each structure was observed. Results The exposure degree of pterygopalatine fossa was different by different surgical approaches， the anatomic relationship between sphenoid sinus and pterygopalatine fossa structure could be observed by foramen sphenopalatinum approach， structures in the pterygopalatine fossa could be exposed extremely by maxillary sinus paries posterior approach. Conclusion We should select different approaches under nasal endoscope in treatment of diseases in the pterygopalatine fossa region according to the patients specific condition during clinical operation.

[Key words] Nasal endoscope； Nasal approach； Pterygopalatine fossa region； Anatomical features

翼腭窩區位于頜面的深部，是眶尖后下方的一個狹小的骨性間隙，呈現倒置椎體型[1-2]。它的外壁是翼突上頜裂，內壁是腭骨垂直板，上壁為蝶骨體的下面，后壁為蝶骨翼突的根部，前壁為上頜竇的后壁。翼腭窩的前上方經眶下裂與眶內相互交通，向后經過翼管及圓孔與顱中窩相互交通，內側經過蝶腭孔與鼻腔相互交通，外側經過翼突上頜裂與鼻腔相互溝通，向下經過腭小孔及腭大孔與口腔相互交通。在臨床對翼腭窩區的解剖結構進行充分的了解后，可以更好的對該區出現的疾病進行治療。在該研究中探討在翼腭窩區解剖中使用鼻內鏡下經鼻徑路的臨床特點，為臨床手術做出參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2013年11月—2015年9月期間該院附屬醫院成人尸頭標本50例，其中新鮮標本31例，對所有標本的雙側頸總動脈使用紅色的乳膠進行關注。該研究經醫院的醫學倫理委員會所批準。

1.2 方法

使用CT對所有的尸頭標本進行掃描，對矢狀位、冠狀位、軸位的影像進行仔細的觀察。手術徑路為經上頜竇后壁：在鼻內鏡下將上頜竇后壁進行暴露，將上頜竇后壁骨質進行祛除，首先進入視野的是一薄層筋膜，透過這層筋膜可以看到上頜動脈翼腭窩段的主干及分支，將該筋膜打開后暴露大量的脂肪組織，將脂肪組織逐步的剔除后顯露上頜動脈翼腭窩段的主干、主要分支，如眶下動脈、圓孔動脈、翼管動脈、上牙槽后動脈、腭降動脈、蝶腭動脈等，還可以將圓孔、翼管前口、翼腭神經節、上頜神經等進行暴露。然后將下鼻甲在鼻內鏡下進一步的切除，再將上頜竇的后外側壁及內側壁進行切除，這樣使翼腭窩能在最大范圍內得以暴露。

手術徑路為經蝶腭孔：在鼻內鏡下沿著上頜竇的自然開口的后緣緊貼骨面對鼻腔的黏膜的進行剝離，然后繼續向后上分離，一直分離到中鼻甲后端的附著處，使得篩骨嵴得以暴露，在該嵴的后下方蝶腭孔可以被暴露出來，然后咬除蝶腭孔周圍的骨質，這樣翼腭窩內側的結構即可暴露出來，如圓孔、翼管前口、腭降動脈及腭大神經、翼管神經及動脈、翼腭神經節、鼻后中隔動脈、鼻后外側動脈、蝶腭動脈等。

2 結果

2.1 腭神經節

在翼腭窩內側，蝶腭動脈后面，呈現三角形的形態，在其三個角上存在三支神經：腭大神經和腭小神經、翼腭神經、翼管神經。蝶腭神經發自翼腭神經節的內側，穿過蝶腭孔之后緊貼蝶竇底走形，其發出的分支分布在咽和鼻腔的黏膜上。

2.2 上頜動脈翼腭段及其分支

上頜動脈在進入翼腭窩之前經過翼突上頜裂，然后移行為上頜動脈的翼腭段，在翼腭窩內呈現S型的走形，其分支存在一定程度的變異。翼管動脈是恒定存在的細小動脈，由腭降動脈或者上頜動脈發出。蝶腭動脈在翼腭窩的前部走形，在中鼻甲后端經過蝶腭孔進入鼻腔。鼻中隔后動脈在鼻后外側動脈的后方。

2.3 上頜神經翼腭段及其分支

其在翼腭窩的后上部，走形于上頜動脈的翼腭段后上方，并相互交叉。

3 討論

翼腭窩是深在于側顱底的結構，與顱內是相互交通的，在其中有許多重要的血管及神經走行，臨床上的許多疾病都可累及該結構，發生在該區域的疾病有腫瘤，也有血管及神經的病變，在傳統的治療手術當中，會對該區域的神經、血管造成嚴重的損傷，發生一些并發癥。隨著科技的進步，鼻內鏡逐漸應用到翼腭窩的手術當中[3]，在該研究中探討在翼腭窩區解剖中使用鼻內鏡下經鼻徑路的臨床特點，為臨床手術做出參考，結果顯示不同的手術路徑對翼腭窩的顯露程度不同，蝶腭孔徑路可以對蝶竇與翼腭窩的結構解剖關系進行觀察，上頜竇后壁徑路可以使翼腭窩內的結構最大限度的得以顯露[4-6]。

在使用鼻內鏡經鼻徑路對翼腭窩區進行解剖時，有兩種手術的方式。其中經蝶腭孔手術可以對翼腭窩內部的結構進行充分的暴露，所以該種手術方式特別適用于僅發生在翼腭窩區內的血管及神經性病變[7-8]，如嚴重的后鼻腔出血、重度變應性的鼻炎等；在上頜竇后壁手術徑路中可以進一步的細分為經淚前隱窩暴露上頜竇后壁和去除鼻腔的外側壁暴露上頜竇后壁，前者對患者手術后不良反應較少，但對翼腭窩區暴露的不是很好，后者可以對翼腭窩區進行充分的暴露，但是不良反應比較多，需要將鼻腔外側的結構進行清理。

使用鼻內鏡經鼻徑路對患者進行治療，也存在一些潛在的并發癥，如神經損傷、血管損傷等，其中最嚴重的是對頸內動脈的損傷導致致命出血的發生，因此，在使用鼻內鏡對翼腭窩區疾病進行治療時，要仔細閱讀影像資料，選擇傷害最小、效果最好的手術方式。

鼻內鏡外科是近年來新出現的一種微侵襲顱底外科，其所適用的范圍比較廣泛，已經廣泛應用在鼻顱底相關外科領域、鼻眼相關外科領域，隨著科技的不斷日新月異，鼻內鏡經鼻腔入路對翼腭窩區的探索越來越來清晰，該種手術的方式可以有效、安全的對翼腭窩區的病變的進行治療，與此同時，顳下窩與翼腭窩的關系比較密切，兩者在翼突上頜裂處相互溝通，所以翼腭窩成為進出側顱底的關鍵通道，加上側顱底的位置比較深，內部解剖關系比較復雜，傳統的手術方式對其的損傷比較大，在使用該研究中的手術方式后，可以顯著的減少患者的不良反應發生率，大大提高了治療的有效率及成功率。

[參考文獻]

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（收稿日期：2015-11-18）