胃固有肌層來源小腫瘤內鏡下套扎后剝離的護理配合及體會

林明芳 朱曉燕

近年來，隨著內鏡檢查的普遍開展和超聲內鏡（EUS）的廣泛運用，消化道粘膜下腫瘤的發現和診斷水平有了顯著提高，也使內鏡下治療固有肌層來源的腫瘤成為可能[1]，我院自2011年1月開始應用內鏡下先套扎后剝離的方法治療起源于固有肌層的胃黏膜下小腫瘤（SMT）（長徑≤12mm）患者，通過護理配合，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 均為我院消化內鏡室2011年1月～2013年6月經超聲內鏡檢查來源于固有肌層的胃SMT的患者，病例選擇標準為：①腫瘤起源于固有肌層；②6mm≤腫瘤長徑≤12mm。無內鏡治療相關禁忌癥。入選26例，男15例，女11例，年齡35～65歲，平均（47.96±8.44歲）。病變位于胃底16例，胃體10例，直徑6～12mm，平均（9.08±1.92）mm。所有患者檢查心電圖、凝血機制、肝腎功能，術前簽署知情及手術同意書。

1.2方法

1.2.1器械及藥物準備 器械：①Olympus GTF-XQ260電子胃鏡；②Cook MBL-6-F套扎器，軟式透明帽；③注射針；④刀：TT刀，Hook刀，針狀刀；⑤ERBE VIO-200S高頻電裝置；⑥鈦夾；⑦圈套器，三爪鉗，噴灑導管；⑧固定標本的泡沫板和大頭針，標本瓶。藥物：①0.8%冰去甲腎上腺素鹽水；②粘膜下注射劑：0.5%亞藍注射劑1ml，腎上腺素2.5ml和生理鹽水250ml的混合液。

1.2.2方法 該手術由內鏡治療經驗豐富的高級職稱醫生完成，術前常規的內鏡檢查，超聲內鏡明確病灶大小及解剖層次。以上患者均在全身麻醉下進行治療。通過套扎，注射，剝離，創面的處理，標本回收等步驟加以術前準備，術中配合及術后護理完成整個手術。

2 結果

26例患者均一次性完整切除病灶，術中出血量<2ml，術中無穿孔發生，術后均有不同程度的上腹部不適、疼痛等，予抑酸等治療后緩解，術后均未發生血、穿孔等并發癥，術后病理組織學及免疫組織化學檢查診斷為胃平滑肌瘤8例，胃間質瘤18例（危險度：均為低級）。12個月內胃鏡隨訪，26例患者病灶切口均有、疤痕愈合，EUS均未見瘤體殘留及復發。

3 護理與配合

3.1術前護理 ①心理護理：多數患者對SMT治療方法并不了解，單純的將內鏡微創手術等同于外科手術，容易產生緊張、恐懼心理。因此，應根據患者的實際情況做好溝通解釋工作，使其消除思想顧慮，主動配合手術治療。②器械連接，連接好各種連線，檢查器械是否齊全，性能是否良好，以保證手術的順利進行。③建立靜脈通路，安排好體位，連接好心電監護，予氧氣吸入，粘貼負極板。

3.2術中護理與配合 術中所需的設備和器械均按消毒技術規范進行消毒滅菌。嚴格執行各項無菌操作，密切配合醫生進行操作，同時護士也要密切觀察患者的各項生命體征及血氧飽和度的變化。①首先協助醫生安裝透明帽和套扎器對病變行雙環套扎。②在進行粘膜下注射時要備足注射液，檢查注射針是否伸縮自如，注射后要將針頭收回外套管內再撤出，以免損傷內鏡。③在剝離時要掌握好電刀的長度，有糊痂及時用無菌鹽水紗布清理刀頭以保證手術能順利進行。④根據出血的不同程度選用冰去甲腎上腺素鹽水反復沖洗創面或在套扎環下方植入1～2枚止血夾。⑤用三抓鉗取出切除組織，完全浸泡在固定液中送病理檢查及免疫組化檢查。

2.3術后護理 ①嚴密監測患者的各項生命體征。②患者完全清醒后告知手術已順利完成，使其樹立信心積極配合術后治療。③送患者回病房，做好交接。④詳細交代注意事項：術后常規禁食48h，禁食期間無出血、穿孔等并發癥，則給予流質飲食，后根據病情可逐步過渡到正常飲食。臥床休息，3～4d，避免劇烈活動。注意觀察患者有無發熱、腹痛、腹脹、嘔血、黑便、出血、穿孔等并發癥的發生，予以及時處理。術后遵醫囑予抑酸、止血、營養支持治療。囑患者術后3、6、12個月復查胃鏡，并至少1次EUS隨訪。

3 體會

目前，內鏡下微創處理胃固有肌層來源小腫瘤的方法有許多，但尚無共識[2]。本研究使用的內鏡下套扎后剝離的方法切除腫瘤，患者住院時間短，費用低，恢復快，充分體現了內鏡下對SMT微創治療的優越性[3]。研究中26例患者在靜脈全身麻醉后（15.0±2.0）min時間內完成操作，所有病例均一次性成功剝離，術中無需氣管插管，術后所有病例均未發生出血、穿孔等并發癥。

使用內鏡下先套扎后剝離的方法切除SMT，作為微創內鏡技術，近年來越來越受到重視，它具有創傷小，住院時間短，療效佳等優點。是一種有效的臨床治療方法。但由于手術復雜，操作精細，可能發生出血、穿孔等并發癥。因此要求護理人員術前認真準備，了解手術原理及過程。由于書中操作器械較多，為方便器械的及時清理和準確傳遞，應配備專門的操作臺，術前按器械的使用順序合理擺放器械，方便術中使用。在整個手術過程中醫護的緊密配合是手術成功的關鍵之一，護士在配合時要充分理解醫生的意圖，熟練掌握各種器械的使用方法，術中護士應根據病變部位、大小、來源、醫生習慣、器械特性隨時與醫生交流，傳遞器械。協助醫生順利完成手術。術后應重視并發癥的觀察，做好健康宣教，若患者出現頭暈、心慌、 腹痛腹脹加重，應立即報告醫生，遵醫囑予以處理。出院后，患者對自身疾病的認識與配合也是影響患者預后至關重要的因素，指導患者合理飲食，密切注意術后情況，遵醫囑按時復診。做到穩、準、快。

綜上所述，充分的術前準備，密切的術中配合，整體全面的術后護理是手術治療成功的關鍵所在也是患者早日康復的重要前提。

參考文獻：

[1]周平紅，姚禮慶，秦新裕，等.經內鏡微探頭超聲檢查對大腸粘膜下腫瘤的診斷價值[J].中華胃腸外科雜志，2003，6（1）：14-16.

[2]賀德表，李健生，徐海莉，等.改良內鏡下粘膜結扎剝離術治療未固有肌層腫瘤臨床價值分析[J].中華消化內鏡雜志，2012，29（8）：446-4 48.

[3]許震.治療為固有肌層腫瘤中改良內鏡下粘膜結扎剝離術臨床分析[J].河南外科學雜志，2013，19（6）：22-24.

編輯/安樺