電視胸腔鏡肺葉切除術臨床療效分析

王祥安　馮國斌　朱軍　但文富　徐久東

【摘要】目的 通過討論電視胸腔鏡肺葉切除手術中手術的安全系數、相對應的病癥及有效性，為電視胸腔鏡肺葉切除技術的臨床推廣提供更多的參考。方法 通過分析某醫院的現存臨床資料，通過確定影響電視胸腔鏡肺葉切除術臨床療效中的因素，來提高電視胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用價值。結果 本組手術中手術切口長度的范圍為3.5～10cm，平均（4.0～5.7） cm，手術時間為85～350 min，平均時間（95.3～164.3） min，手術中和手術后輸血總量為0～1500ml，平均（63.8～214.8） ml。手術過程中使用全胸腔鏡的手術為167例，其中右上葉54例，右下葉25例，右中葉12例，右上中葉9例，右中下葉7例，左上肺葉切除術40例，左下肺葉20例。在這167例患者中，術中輔助小切口約10cm并使用肋骨撐開器的有10例，其余157例完全在微創切口不使用肋骨撐開器的情況下完成。結論 對于早期的肺部疾病，使用電視胸腔鏡肺葉切除術來治療所形成的創傷較常規手術方法來說，具有所形成的創傷較小，手術后患者創傷恢復快，并發癥較少的特點。電視胸腔鏡肺葉切除術是一種安全有效的手術方式。

【關鍵詞】電視胸腔鏡；臨床分析；手術并發癥；肺葉切除術

隨著時代的發展，外科技術也在不斷的發展進步。而在眾多外科技術中微創外科已經逐漸引起了人們的注意。而其中利用電視胸腔鏡技術來切除肺葉更是成為了主流方向中的熱點之一。胸腔鏡技術的應用最早可追溯到上世紀九十年代。在國內外科手術的發展過程中，直到2006年，電視胸腔鏡手術在器械及經驗方面才開始成熟，使用了內鏡直線切割縫合技術并逐步在臨床上付諸實踐[1]。在科學技術不斷發展的前提下人們才逐漸認可了這種技術的安全性和可行性。新技術與傳統手術相比它的優勢在于：使用電視胸腔鏡肺葉切除術所形成的手術切口較小，手術后患者能夠較快恢復，手術后所引起的其他并發癥也較少。由于胸腔鏡可以局部放大病患，使術者能夠更好、更細致的觀察手術部位，因此可以減少對健康組織的損傷。在常規手術中存在的視野盲區問題，胸腔鏡的技術下也很好的解決了這個問題[2]。除早中期惡性腫瘤外，其他肺部良性疾病均適用于使用胸腔鏡治療。炎性病變所導致的一些因素會增加胸腔鏡技術的操作難度，降低手術的成功率，例如大面積的胸膜廣泛致密粘連、血管粘連和增生等。

1 臨床資料

1.1一般資料

作者自2013年3月至2014年10月間共參與了167例電視胸腔鏡下肺葉切除術。在167例患者中包括了男性患者93例，女性患者74例，所有患者的平均年齡為59.3歲。手術過程中因病灶不同而切除的肺的部位也不近相同，主要分布為：右肺共出現了107例病變，50.5%為右上肺病變，11.21%為右中肺病變， 38.29%為右下肺病變；左肺出現了60例病變，33.33%為左下肺病變，51.27%為左上肺病變，15.40%為右中下肺病變。在對患者進行手術前常規檢查中發現多數患者出現不同程度的咳嗽、痰中帶血絲、胸部疼痛等癥狀。X 光片檢查發現：有一些孤立性結節出現在患處、這些結節的特征有分葉、毛刺、邊緣不光整、偏心性空洞等特征。而手術前的CT檢查則顯示：全部患者的肺部均出現了大小不等的腫塊，這些腫塊的大小在1—6cm，腫塊的邊界多粗糙，部分有偏心性空洞現成。另外術前的纖維支氣管鏡檢查也非常重要，部分腫瘤不僅可以明確診斷，亦對手術方式有重要指導意義。在患者具有確切手術指征的情況下不建議行經皮肺穿刺活檢術，這樣既減少了創傷也避免了惡性腫瘤的胸壁轉移可能性。手術前除以上提到的檢測外，還需要進行頭顱CT、腹部彩超、全身骨顯像等檢查，已明確腫瘤是否有遠處轉移，必要時可以行全身PET—CT檢查。其他如腫瘤標志物檢測、肺功能檢測、心電圖、血常規、血生化、血氣分析等常規檢查也是十分重要。

1.2手術方法

所有病人都是在使用雙腔氣管插管然后靜脈復合全身麻醉下進行手術，手術時患者均是使用健側肺通氣，體位均為標準側臥位。手術前必須將手術床調整到合適的位置，以便術者對手術進行操作。無論病人的患處是在左胸或右胸，手術者和輔助者均可站在病人的腹側進行操作。手術時分別做出3個切口，以便將所用到的手術器械放入胸腔內。作胸腔鏡觀察口時可以把位置選擇在第7或第8肋骨間腋中線稍偏后的位置，切口長度為1.5cm左右，將套管從此切口內貫入，然后將5mm或10mm的30?胸腔鏡通過套管置入胸腔內，做出這樣的切口可以保證內鏡能夠仔細觀察胸腔；在肩胛下角線第8或9肋間做一個輔助操作口，開口大小約為2.0cm；以腋前線為中心，大小為2.5～4.0cm，稱為主操作口。在第3肋間可以對肺上葉進行切除，而進行肺下葉切除術的位置是選在第4肋間。不能將開胸器放置在以腋前線為中心的主操作口，但是為了便于分離鉗、切割縫合器和吸引器等一些器械的進出，乳突拉鉤和切口保護套等器械可被考慮用于將主操作口的皮膚和肌肉組織撐開。術者對手術視野的觀察均可通過監視器來完成，而整個手術過程均在胸腔鏡的觀察下完成。手術過程中當手術切口完成后，就可以對胸腔進行全面探查，將胸腔內的粘連進行分離。胸膜、肺之間的粘連松離可以考慮使用無齒卵圓鉗通過后操作口牽引肺組織；紗布鉗用來剝離輕薄透明的粘連，而電鉤分離則對于一些較厚的粘連作用明顯。電鉤分離容易傷及肺部和胸部組織所以在使用電鉤分離時要小心，使用時要盡量貼著胸壁進行燒灼，當在電視鏡視野中看不清時不要輕易的進行燒灼，在靠近肺門處由于大血管較多灼燒更要小心。對于已經萎陷的肺，要仔細的檢查并確定肺部病變的大小和方位，并檢查有無其他病變，根據檢查的結果來確定所要采用的手術方式。確定胸腔內是否轉移等情況排除后就可以開始進行手術，當確定需要切除肺葉時就要提前對肺門結構進行解刨。解剖時所遵循的原則是由前向后，由下向上。將肺支氣管、肺靜脈和肺動脈分別處理的辦法，肺門處理時要注意處理的順序，即先處理肺靜脈、再處理肺動脈和支氣管，最后處理肺裂。分清各部分結構后并分別對各組織進行游離，并可用內鏡切割縫合器將組織分離。肺靜脈管腔直徑較大但是管壁較薄，分離時要特別注意，肺動脈管腔直徑較小可以用鈦夾、合成夾或超聲刀來切斷，但同時由于肺動脈分支較多所以要根據實際情況來分別或同時處理。由于支氣管位置特殊，所以在切割時可以考慮使用內鏡直線切割縫合器，為更好地將支氣管切斷可在實施前請麻醉師鼓肺， 只有在鼓肺較好的情況下，肺與氣管之間的安全距離才會越大才能更容易的將支氣管切斷。病變在手術中可以用冰凍病理檢查來查證病患是否為肺癌。打開縱隔胸膜， 用卵圓鉗提將淋巴結提起，并將各組淋巴結連同周圍脂肪組織用電凝鉤或者超聲刀完整切除。如果冰凍切片診斷后確定病變部位是肺癌，淋巴結就要進一步被清除。如果腫瘤位于右肺，則需要清除的淋巴結包括第2組、3組、4組、7組、8組、9組和10組；同理如果腫瘤位于左肺，則需將3組、5組、6組、7組、8組、9組和10組的淋巴結清掃。為檢查支氣管殘端有無漏氣及清洗胸膜腔，可在手術結束前將溫生理鹽水灌入胸腔內。在所有手術步驟完成后，首先要確認有無出血，如果沒有出血則可以在胸腔內放置胸腔引流管。如果被切除的是肺的上葉則可將上、下2根引流管分別放置在胸腔內；如果被切除的是肺的下葉則在胸腔內放置1根引流管。如果引流管是引導上胸腔則可將引流管沿肺外側向上到胸頂，如果引流管是引導下胸腔的引流管，則可將引流管置于膈頂，然后依次將各個切口縫合。手術后要特別注意觀察胸腔內的引流量，當引流量<100 ml且無漏氣時即可拔除胸腔引流管。肺癌患者是否需要進行輔助治療則根據分期情況來決定。

2 結果

2.1手術患者分類

本組手術中手術切口長度的范圍為4～10cm，平均（6.9～2.7） cm，手術時間為85～350 min，平均時間（95.3～164.3） min，手術中和手術后輸血總量0～1500 ml，平均（63.8～214.8） ml。其中右上葉54例，右下葉25例，右中葉12例，右上中葉9例，右中下葉7例，左上肺葉切除術40例，左下肺葉20例。手術過程中使用全胸腔鏡的手術為167例，在這些患者中，術中輔助小切口約10cm并使用肋骨撐開器的有10例，其余157例完全在微創切口不使用肋骨撐開器的情況下完成。

2.2 術后情況

一共有16名患者出現術后并發癥，其中包括呼吸功能不全者4例， 肺部感染者 4例， 心律失常者3例， 肺部漏氣者3例， 應激性潰瘍者1例， 心功能不全者1例。有5 位患者在手術后出現皮下氣腫，但是在4—5 d后自行吸收；有1位患者出現膿胸，放置胸管并引流后恢復良好；切口感染 2 例，換藥后治愈；3位患者出現心律失常，但當胸管拔除后癥狀明顯緩解。初期由于手術操作的問題，手術操作的時間相對較長，約130—210 min。在進行了 25 例后手術時間明顯縮短，一般為90—120 min，術后胸管引流量 50—200 ml /d，胸管平均放置天數為 4.5d，平均住院時間為9.5 d。全組無死亡病例。135例患者獲得電話或門診隨訪，時間 3—24 個月，后期無嚴重并發癥的發生，所有肺癌病例無復發轉移。

3 討論

全電視胸腔鏡肺葉切除術自上世紀 90 年代開始發展迅速，此技術的諸多優勢已經得到肯定，且技術本身被證實也是安全、可靠的。與傳統開胸手術相比，此類新技術的使用，大大提高了患者的治愈率，不但住院時間更短，且術后并發癥更少，恢復較快。此外使用電視胸腔鏡肺葉切除術的患者在機體功能恢復、化療耐受等方面都比普通開胸患者表現的要好[3]。與以往不同，患者手術后的前3 d沒有采用傳統的連續硬膜外鎮痛，而是采用鎮痛泵周圍靜脈鎮痛，事情證明效果要好很多[4]。與傳統開胸手術相比大多數的患者在手術后的第1天就開始咳痰了，比傳統開胸手術的患者有效咳痰提前 1—2 d。手術并發癥中肺漏氣是最常見的并發癥，其原因是多方面的，而其中手術器械的牽拉和內鏡切割縫合器切割時所造成的損傷是其主要的原因。肺不張和肺部感染也是手術后常見的并發癥，對于此種情況應該及早有效的清除氣道分泌物，以及一些積血等。有文獻報道連續 1100 例手術中，有 5 例（0.45%）出現了切口種植轉移。雖然發生概率很低，但是手術中仍需要將取下的標本快速的置于無菌標本袋中、并在手術后用無菌水沖洗浸泡胸腔。本組共有167 例患者采用了此技術，其中治療患者中有51例患者手術后pTNM 分期較手術前 cTNM 分期提高。這也在另一方面驗證了影像學在判斷淋巴結轉移方面的不足。曾有文獻稱對于新鮮尸體先采用電視胸腔鏡手術對系統淋巴結進行清掃，再通過普通開胸手術觀察淋巴結是否有殘余，結果顯示殘存的淋巴結數量較少，即在此技術操作下淋巴結被很好的清除掉了。判斷一種手術方式是否合理的一種最主要的標準是手術后遠期患者的生存質量是否有保證。本組 167例患者全部采用新技術完成手術，其中有135例患者完成了隨訪，隨訪時間時間為3—24 個月。新技術的使用在減少并發癥、提高患者生存率兩方面體現出了巨大的優勢[5]。

綜上所述，電視胸腔鏡肺葉切除術是安全、可靠的，此技術不但可以完成解剖意義上的腫瘤徹底切除也可以完成對淋巴結的系統清掃[6]。隨著經驗的積累以及技術的不斷發展和改進，將會進一步提高術后患者的生存率，并降低并發癥的發生機率。這門技術必將成為肺部腫瘤外科手術的標準術式之一。

【參考文獻】

[1]蔣偉，奚俊杰，汪灝，等.全胸腔鏡肺葉切除術治療臨床早期非小細胞肺癌的療效評價.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：120-124.

[2]周足力，趙輝，李運，等.全胸腔鏡肺葉切除治療支氣管擴張癥 .中國微創外科雜志，2010，10（8）：686-687，699.

[3]姜冠潮，楊帆，王俊.胸腔鏡肺葉切除手術治療非小細胞肺癌新進展[J].中華心胸血管外科雜志，2010，26（ 5） ： 291-293.

[4]張真榕，劉德若，郭永慶，等.248 例胸腔鏡肺葉切除術手術心得[J].中國肺癌雜志，2011，14（ 6） ： 523-528.

[5]李劍鋒，楊 帆，李運，等.連續100例全胸腔鏡下肺葉切除術的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16（ 1） ： 1-5.

[6]楊 帆，李 曉，王 俊，等.連續 300 例全胸腔鏡肺葉切除術及中期隨訪分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（ 2） ： 95-98.