成人間活體供肝肝移植手術的麻醉

張彩娣

【摘要】活體供肝移植（Living Related Liver Transplantation， LDLT）開始于八十年代末，主要用于小兒和兒童的肝臟移植。隨著經驗的增多和技術進步，這一技術趨于成熟，目前已是兒童肝臟移植的常規手術，是挽救終末期肝病患兒的安全、有效方法。由于供肝的短缺和要求進行肝移植手術病人的增多，許多等待移植的肝病患者等不到移植就死亡，很多醫學中心將活體供肝移植用于大于15歲的成人，其手術成功率和病人5年成活率均比得上尸肝移植，因此，LDLT目前已較多的用于成年病人。目前，全世界已有超過千例病人做了成人間活體供肝移植（Adult-to-Adult Living Donor Liver Transplantation， ALDLT）。我國則剛剛起步開展這項手術，ALDLT雖然已取得成功，但顯然對病人和供體的風險更大，更具挑戰性，需要了解和解決的問題更多

【關鍵詞】活體；肝移植；麻醉

一、麻醉準備和術中監測

由于手術時間較長，受體手術使用的麻醉機應配備有壓縮空氣，以便術中提供合適的氧濃度，避免長時間高濃度氧吸入對肺的損害。呼吸系統應配有濕化裝置，以維持呼吸道充分的濕化和防止熱量丟失。由于所有受體均要使用免疫抑制劑，在整個物質、設備準備和麻醉操作過程中均應嚴格無菌措施，所有氣道設備必須無菌消毒，麻醉操作時應代無菌手套；各種動靜脈管道插入時均應嚴格無菌操作。術前應通知血庫準備好血液和血液制品，如新鮮冰凍血漿、血小板等。

二、監測

適當的監測和正確解釋監測指標變化的意義對麻醉和手術的成功有重要意義。標準監測和常規肝移植相同，包括脈搏血氧飽和度監測，心電圖，橈動脈直接血壓監測，中心靜脈壓監測，呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）。由于直腸溫度探頭可能損害直腸粘膜導致感染和出血，故主張監測食道溫度。每小時測定尿量。實驗室監測動脈血氣，酸堿平衡，血紅蛋白濃度，血球壓積，血漿鈉、鉀、鈣濃度和血糖水平，膠體滲透壓（COP），凝血功能指標PT、APTT和血小板計數。這些參數每小時測定一次，或根據病情需要增加測定次數。在肝移植術中，血栓彈力圖測定對于病人凝血功能的評估和指導糾正凝血功能紊亂都很有幫助。

三、病人的準備

由于肝移植病人術前凝血功能往往不正常，術前藥最好不要采用肌肉注射的方式。術前8小時禁飲、禁食，建立靜脈通道補液。病人取仰臥位，雙臂外展，肘部固定，應防止雙臂過度外展損傷臂叢神經。頭、肘、足跟和骶骨等處受壓點應用棉墊墊好，以防長時間受壓造成損傷。為減少皮膚散熱，所有暴露的皮膚都應蓋好。麻醉誘導前，如病人的生理狀態較好，進行簡單準備（監測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度）后就可進行麻醉誘導和氣管插管。通常，在麻醉誘導后做橈動脈穿刺、置管，以監測動脈血壓和抽取血標本，插入另外兩根周圍靜脈導管（均應在上肢）用于輸血、輸液。通過右側頸內靜脈或鎖骨下靜脈插入一根雙腔中心靜脈導管，用于測定中心靜脈壓和輸入血管活性藥。放置保留尿管、食道溫度監測探頭和鼻胃管，放置過程中應注意不要損傷曲張的食道靜脈。

四、麻醉誘導和維持

麻醉誘導用咪唑安定0.05～0.1mg/kg，異丙酚1.0～1.5mg/kg靜脈注射，維庫溴胺1.5～2mg/kg以利于氣管插管。插管后行機械通氣，潮氣量10～15ml/kg，通氣頻率根據動脈血CO2分壓調節（使PaCO2維持在35～45mmHg），吸入氣氧濃度應控制在40%～70%，以保持動脈血氧分壓（PaO2）大于100mmHg。麻醉維持常用異氟醚，這是由于異氟醚比其它吸入麻醉劑生物性能穩定，并且不減少肝血流量，同時輔以芬太尼間斷靜脈注射鎮痛。文獻報道異丙酚加芬太尼麻醉可保持肝臟氧供需比例不變。近年來，有許多文獻報道用異丙酚持續靜脈泵注維持麻醉，異丙酚持續靜脈泵注有利于保持術中麻醉平穩，麻醉結束后病人可以及早清醒，有利于早拔管和術后病人恢復。有研究顯示異丙酚可增加肝臟血流量，能保持肝臟的氧供需平衡，異丙酚對肝缺血再灌注損傷還有保護作用。麻醉維持期不主張使用笑氣，長時間使用笑氣使腸袢膨脹造成手術關腹難，也增加空氣栓塞的危險。手術中肌肉松弛的維持可根據肌肉松弛程度監測結果間斷推注維庫溴銨，也可以持續輸注順式阿曲庫銨（0.2mg/kg/hr），順式阿曲庫銨由血漿膽堿酯酶清除，其作用時間幾乎不受肝功能的影響，是肝臟移植較好的肌肉松弛藥。

五、手術過程

從下面的手術過程細節可發現，成人活體供肝移植（ALDLT）術的一些特點，與腹部其它大手術有明顯的區別。活體供肝移植要求2個手術小組，10多個外科醫師共同進行，一般需要一名手術指導者負責協調整個手術的進程，3～4人承擔供體手術，3～4人承擔受體手術，2人負責修肝和對肝的灌注，2～3人負責微血管外科，另外還有數人分別負責記錄、術中超聲波檢查和病理檢查。一般情況下，活體供肝移植術的兩個手術（即供體和受體的手術）應同時進行。而且這兩個手術不是獨立的，而是緊密相關，手術指導者應關注各部分手術的進度，確保兩個手術的精確銜接，以使切下的肝臟能立即移植到受體。

對于活體肝移植手術的麻醉管理而言，麻醉醫生事先熟悉了解有關手術的要點是至關重要的，開腹后離斷肝動脈、門靜脈和肝靜脈，然后移出病肝；供體肝臟置入腹腔，接著進行吻合，首先吻合肝靜脈，然后吻合門靜脈，門靜脈吻合完成后血流再通。接下來通過顯微外科進行肝動脈重建，然后進行膽道重建。在進行右半肝移植時，患者自己的膽道可以被利用，有時可以選擇供體和受體的膽管進行端端吻合。成人供肝移植由于是從供體切除右半肝用于移植，手術切肝時，受體的腔靜脈可以被保留，供肝的靜脈流出道通常同受體肝靜脈匯入腔靜脈處相吻合，吻合期間腔靜脈可以完全阻斷，也可以像采用背馱式技術一樣僅部分阻斷腔靜脈，保持腔靜脈回流通暢。活體供肝移植對于受體手術有兩點意義：1切下的部分活體肝在空間位置以及受體血管在大小上的差異使血管重建比全肝移植更復雜，大多數情況下需要做肝動脈或門靜脈血管移植搭橋或延長，或者是二者均要移植搭橋或延長。重建肝動脈時往往需要顯微外科手術，這些特點決定了手術時無肝期和整個手術時間大大延長。2供肝的斷面在肝臟恢復血供后是一潛在的出血點，術中需要更多的縫合止血。凝血功能異常時也可能造成斷面大量滲血，而高凝狀態則容易造成肝動脈栓塞致手術失敗，故術中需仔細調整病人的凝血功能。

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