淺論醫療糾紛現狀及第三方調解應對的利與弊

摘要：針對日漸升溫的醫患糾紛以及醫鬧流血事件，第三方調解應運而生。相比較協商解決，調解具有時間跨度穩定、權威性高的優勢；相比較司法途徑，調解具有時間跨度短、成本低、專業化水平高的優勢。但調解可能存在中立性受質疑、盲目追求效率以及缺乏經費保障等不足。

關鍵詞：醫療糾紛；第三方調解；優勢

中圖分類號：D922.16 文獻標識碼：A 文章編號：2095-4379-（2016）14-0061-03

作者簡介：鄧栩明（1990-），男，廣州醫科大學衛管學院，碩士研究生，研究方向：醫學倫理學，衛生法規。

醫療糾紛指醫患之間發生的一切糾葛，主要歸納為醫源性糾紛與非醫源性糾紛[1]，醫源性糾紛來自醫方，非醫源性糾紛來自患方[2]，目前部分觀點認為，醫療糾紛可劃分為廣義的的醫療糾紛與狹義的醫療糾紛。廣義的醫療糾紛包括掛號、診療、收費等一系列活動引發的爭執，而狹義的醫療糾紛專指診療過程中發生的沖突。學者蒲川認為，醫療糾紛內容應該從單純的技術爭執擴展到包含事件糾紛在內的糾紛[1]。因為，除了醫療技術過程中引發的醫療爭執，圍繞醫療行為以外的所謂醫療態度，也占醫療糾紛很大部分[3]。我國目前針對醫療糾紛的解決方案大致分為三種，分別是協商解決、第三方調解和訴訟等形式。調解又分為行政調解、醫療糾紛調解委員會調解與司法調解。本文擬從醫療糾紛的第三方調解進行研究，分析調解相對于其他方式的優點，同時指出該解決機制可能存在的不足，為醫療糾紛的解決提一點小建議。

一、醫療糾紛現狀

（一）醫療糾紛數量呈總體上升趨勢

以廣東省為例，2014年全省診療人次較2013年增加2000萬，而同期全省發生醫療糾紛1.68萬件，比2013年下降19.97%，近五年醫療糾紛調解成功率達89.09%，沒有收到嚴重性醫鬧報告[4]。然而據統計，廣州地區醫療訴訟總體呈上升趨勢，2010年至2014年，廣州市全市基層受理一審醫療糾紛1131件，而2005年至2009年的案件共727件；醫療資源豐富的區域，醫療糾紛數量明顯高于其他區域；三甲醫院占較大比例[5]。廣州作為廣東省的省會，無論醫療技術還是人才儲備均高于省內其他地區，大部分引發的醫療糾紛集中在醫療技術雄厚的老四區。筆者猜測，可能其他區域到廣州求醫的患者本身病情機理較為復雜，地區醫療機構難以應付。千里迢迢到廣接受治療，治療效果不理想則比較容易發生醫療糾紛。

（二）醫療賠付壓力增大

醫療糾紛的最終解決，都與經濟賠償息息相關[6]。2013年-2014年期間，醫療糾紛患者索賠金額竟高達1303.88萬，平均為45.13萬[7]。索賠額10-49.99萬元比例約占52.7%，明顯高于2002年的調查數據[6]。廣東地區患者訴求金額約33682萬元，比去年同期上升了28.01%[8]。高額的賠付已成為醫療機構所不能承受之重，然而醫患之間的緊張關系卻未能得到緩解[1]。

二、醫療糾紛調解處理相對于其他方式的優勢

（一）協商解決的不足與調解的優勢補充

1.協商缺乏國家強制力保障

根據美國現行非訴訟處理模式ADR，協商解決介入性較弱，自愿性強，但執行力相對于其他幾種方式而言較弱，沒有國家的強制力作為保障，需要誠實守信來維系契約[8]。在我國，醫療糾紛的院內協商并不被提倡，院內和解訂立的合同可能被定性為可撤銷可變更合同，醫患雙方信息不對稱，患方協商后反悔，主張合同存在顯失公平或重大誤解情形，合同就面臨撤銷的可能性，一旦被撤銷，訂立合同前所花費的人力與時間成本得不償失。同時，協商解決可能成為醫鬧的溫床，因和解具有高度自治性，不少醫院選擇與患者之間進行協商和解，甚至有部分醫院協商之前并未進行相應的醫療事故技術鑒定，錯誤的息事寧人想法助長了醫鬧人群的氣焰。特別在“職業醫鬧”介入的情況下，院方的合法利益更難得到保障[9]。

2.協商花費時間不確定

和解與司法訴訟不同，它沒有明確的期限要求。醫患雙方可以根據情況進行多次接觸，不斷協商，最終達成和解協議。因此，和解消耗的時間成本因事而異。雖然和解是之前醫療糾紛的主要解決方式，但和解依然可能陷入“拉鋸式”長跑。據某地區三級醫院對71例醫療糾紛相關情況統計得知，其中58例通過協商形式解決，平均跨度17個月，協商不成進入訴訟程序的時間跨度大概為45個月[10]。對于17個月的解決時間，無論是患方還是醫方都耗費大量的精力，院方須安排人員進行和解談判，患方同時付出較大代價。協商失敗后進入訴訟程序所花費的45個月更是難以接受，因此協商并非醫療糾紛解決的最優形式。

3.第三方調解相對于院內協商的優勢

第三方調解與院內協商一樣，均具有較高自治性。然而，調解相對于協商，有以下優勢：第一，調解時間跨度較短。據北京市醫療糾紛調解中心效果顯示，中心調處醫療糾紛最短用時3小時，最長兩個月，較訴訟大為縮短[11]。天津醫療糾紛調節中心規定，自調解首次開庭之日起，糾紛需要20日內調解完畢[12]。上海地區最快一周，最慢三周。寧波地區平均為一個月。第二，調解雙方可接受程度高于協商。醫療糾紛是典型的零和沖突，一方的損失與另一方的得益相對應。因此，抱有敵意進行協商，使協商難以短時間內為醫患雙方所接受。調解者往往會指出，沖突一方的期望值過高，應該適當降低[13]。另一方面，從調解者的口中說出的話，比沖突的另一方更容易使人信服。因為沖突一方對調解者的信任，一定程度上能代替對敵方的信任。這也是為什么第三方調解成功率如此高的原因。第三，調解較協商有現行法律的保障。根據《民事訴訟法》第三百五十三條，調解協議可由雙方當事人或者代理人到調解所在地基層法院進行司法確認。司法確認后的調解協議具備法院判決文書的效力，有利于保障調解協議的執行。

（二）醫療糾紛訴訟解決的不足與調解的優勢補充

1.訴訟成本高昂

醫療糾紛的訴訟成本較高，醫患雙方望而卻步。訴訟解決醫療糾紛有較好的公平性與執行力，但高昂的費用使不少病患敬而遠之。對于部分患者家庭，診療過程中已花費大量積蓄，無法再承受高昂的訴訟費用[14]。筆者嘗試舉例說明：某患者向廣東地區法院提起醫療糾紛訴訟，請求院方賠償侵權損害20萬元，根據《訴訟費用交納辦法》，需要交納4300元的案件受理費[15]，律師委托代理費10000-17000元[16]，醫療事故鑒定費用5000元以上[17]，尚不包括交通費、住宿費、誤工費等損失，換言之，患者尚未勝訴便付出巨大成本，而且假如最終法院判決院方只承擔小部分賠償責任，患者則很可能得不償失，出現訴訟的負效益。若醫患雙方進行二審甚至再審，投入的金錢成本更高，這也是現階段患者普遍不愿意以訴訟形式解決醫療糾紛的主要原因[18]。

2.訴訟周期較長

一般的民事訴訟處理周期較長，審限為立案之日起六個月內處理完畢。但醫療糾紛訴訟不同于一般民事訴訟，醫療糾紛訴訟專業化程度高，需要進行醫療事故鑒定，醫療事故鑒定不計入審限，同時醫療糾紛訴訟過程中的調解與和解亦不計入審限。因此，醫療糾紛的訴訟較為漫長。復雜的官司可能經過一審、二審、再審等程序仍達不到當事人理想效果[1]。例如，東莞東華醫院一宗醫療糾紛民事訴訟案件，經歷三任法官，耗時6年才得以解決[19]。長時間的訴訟活動耗費醫患雙方大量的精力，不少當事人不得不在訴訟過程中進行協商或調解。

3.法官難以做出專業化判斷

醫療技術是一門高度專業化的技術，需要具備專業知識的人去判斷醫療過程中是否存在過錯。然而受理案件的司法人員很少具有醫療知識，在證據采信與事實判斷的過程中需要專家鑒定人或專家輔助人的意見。因此法官的最終決定容易受到自由心證的干擾，影響司法判決的公正性與合理性。

4.第三方調解相對于訴訟的優勢

第三方調解與訴訟一樣，具有較高的公正性。但第三方調解相對于訴訟，有以下優勢：第一，調解費用低廉。湖南[20]、江西[21]、上海[22]、寧波[23]等地區相繼出臺規范性文件，醫療糾紛的調解不得收取任何費用。南京地區調解機構由企業運營，收取患者五十到上千不等的費用[15]。雖然部分地區醫療糾紛調解機構進行費用收取，但相比訴訟的高成本，醫調委的費用依然在可接受范圍內。第二，調解時間成本較訴訟低。相比訴訟動則一年半載的時間跨度，調解平均一到兩個月的時間花費更為合理。第三，調解的組成人員較為合理。大部分醫療糾紛調解機構的成員由醫學界、司法界、律師界專家組成，比單獨的司法機關更容易深入了解醫療糾紛，并做出公正合理的決定。第四，調解非一裁終局。調解達成的協議，當事人可以到法院進行司法確認。對于協議不服依然可以尋求司法救濟，但訴訟判決原則上一裁終局，不能反悔，在我國，再審啟動比較困難。基于這一點考慮，通過訴訟方式可能會影響當事人合法權益。第五，調解有利于維系社會關系。相比訴訟這類對抗性糾紛解決方式，調解更加溫和。平和的民族性格是我國調解盛行的基礎，是當事人接受調解的潛在因素[1]。調解并不需要過分強調雙方權利義務，而是講求讓步與理解。調解等非對抗方式有利于維護需要長久維系的社會關系。[24]

（三）第三方調解應對醫療糾紛存在的不足

1.調解中立性受到質疑

醫療糾紛的行政調解是指在衛生行政部門的主持下，根據自愿和合法的原則，促使醫患雙方達成醫療事故和解賠償協議[25]。行政調解屬于第三方調解中的一種，本應是最權威的糾紛解決方式，然而實施結果卻不盡人意[26]。究其原因，行政調解的中立性受到患者質疑，社會認同度低[27]。衛生行政部門與醫療機構的關系被人們形容為“老子”與“兒子”，因此，衛生部門作出的決定難以讓患者信服。同時依據相關法律規定，醫療糾紛進行行政調解前必須進行醫療事故鑒定，存在爭議的糾紛不得提交衛生部門調解。衛生行政部門的調解決定主要取決于醫療事故鑒定結論，醫療事故鑒定由醫學會組織本地區醫師進行，患方往往認為存在地區保護主義而做出不公正的鑒定結論[26]。

2.調解過分追求迅速解決糾紛

醫療糾紛數量日益上升，大多數地區只設有一處醫療糾紛調解委員會，人員數量逐步不能應付需求量。醫調委為了迅速解決囤積的調解個案，可能導致一些低質量甚至非正義的結果。以天津地區為例，調解規定自開庭之日起一個月內須調解完畢。但醫療糾紛本來就屬于難以調和的沖突，要說服當事人雙方接受解決方案，定下期限會否違背真實意愿，這點值得商榷。

3.調解經費來源

由于醫療糾紛調解委員會是嶄新的嘗試，因此國內可以借鑒的經驗比較少，大部分地區制定適合自身的規則并施行。在調解機構運作的過程中，伴隨著資金的需求。然而各地的規定有利有弊，上海地區醫調委不收取任何費用，調委會成員每月領取一千元的薪資與少量交通補貼，待遇的低廉難以留住人才[15]。南京醫調委由企業進行運營，收取五十到上千元不等的調解費用，此舉雖可以保證中心的運作經費，但營利性調解難以為患者所接受。天津地區采用營利性機構參與模式，由企業與仲裁機構合作成立醫療糾紛調解中心，按賠付金額收取10%的費用，并且調解協議一裁終局。高昂的費用與訴權的限制使天津地區醫調中心處于尷尬的局面，該中心成立半年來才調解一宗糾紛，成績實在差強人意。北京地區采取人民調解委員與保險公司合作的形式，中心經費從醫責險部分進行撥付。這種方式解決了經費窘困的局面，但其中立性受到患者質疑，賠付由保險公司負責，會否出現“惜賠”的情形，值得探討。

[參考文獻]

[1]龔賽紅.醫療損害賠償立法研究[M].北京：法律出版社，2001.124.

[2]蒲川，馮磊.醫療糾紛非訴訟處理機制研究[M].重慶：西南師范大學出版社，2012.11.

[3]松倉豐治.怎樣處理醫療糾紛[M].北京：法律出版社，1982.3.

[4]廣東去年醫療糾紛降近兩成對暴力傷醫行為“零容忍”[EB/OL].人民網.http：//gd.people.com.cn/n/2015/0624/c123932-25353045.html，2015-06-24/2015-11-26.

[5]廣州醫療糾紛訴訟白皮書：大型三甲醫院成被告比例高[EB/OL].人民網.http：//gd.people.com.cn/n/2015/0522/c123932-24967291.html，2015-05-22/2015-11-26.

[6]鄭雪倩，鄧利強，陳春林.對326所醫療機構醫療糾紛和侵權事件的調查報告[J].中國醫院，2002，6（6）：24-30.

[7]石鎂虹，章樺.醫療損害糾紛案件賠償影響因素分析及賠償模型的構建——基于1072例醫療損害糾紛案例的研究[J].中國衛生事業管理，2015，9：698-701.

[8]John J，Fraser Jr，committee on Mdedical Liability.Technical Report：Alternative Dispute Resolution in Medical Malpractice[J].Pediatrics，2001（3）：602-607.

[9]楊碩.根治“醫鬧”問題的法律對策[J].法治，2010，284：72-73.

[10]燕曉光.醫療糾紛解決的時間跨度探討[J].中國醫院管理，2007，27（7）：28-29.

[11]李婧，王凱.我國醫療糾紛調處第三方援助機制現狀及效果分析[J].中國醫院管理，2012，32（4）：67-69.

[12]李昌超.醫療糾紛第三方調解機制實證研究[J].中國衛生事業管理，2014，2：125-127.

[13]高毓蔚.醫療糾紛的訴訟解決機制探討[J].法制與社會，2014，9：135-136.

[14]國務院.訴訟費用交納辦法[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/2006-12/29/content_2602464.htm，2006-12-29/2015-11-28.

[15]恩平市司法局.廣東省律師服務收費標準[EB/OL].http：//sifa.enping.gov.cn/Article/ArticleShow.asp？ArticleID=860，2015-07-08/2015-11-28.

[17]曹慶華，鄧世雄，陳麗娜.醫療糾紛訴訟程序與非訴訟程序的效益對比分析[J].醫學與哲學，2010，31（5）：28-29.

[18]秦秋艷，李宇陽.杭州市醫患雙方對“醫鬧”現象的認知、態度及行為分析[J].中國衛生事業管理，2014，6：422-425.

[19]張躍銘.醫療糾紛現狀、成因及對策——以東莞市為例[J].醫學與哲學，2015，36（2A）：78-81.

[20]湖南省政府.湖南省醫療糾紛預防與處理辦法[EB/OL].http：//www.hunan.gov.cn/2015xxgk/szfzcbm_8834/tjbm_7205/gfxwj/gz/201308/t20130806_887041.html，2012-11-20/2015-11-28.

[21]江西省人民代表大會常務委員會.江西省醫療糾紛預防與處理條例[EB/OL].http：//www.jxnews.com.cn/jxrb/system/2014/04/03/013024054.shtml，2014-03-27/2015-11-28.

[22]上海市政府.上海市醫患糾紛預防與調解辦法[EB/OL].http：//www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw12344/u26aw38221.html，2014-03-01/2015-11-28.

[23]寧波市人大常委會.寧波醫療糾紛預防與處理條例[EB/OL].http：//www.chinalaw.gov.cn/article/fgkd/xfg/dfxfg/201206/20120600369001.shtml，2012-06-21/2015-11-28.

[24]Kjerstad E.Auctions vs negotiations：a study of price differentials[J].Health Econ，2005（14）：1239-1251.

[25]醫療事故賠償行政調解[EB/OL].百度百科.http：//baike.baidu.com/link？url=Fy2Q8EqQv35D0GO-6knAKF4d_YlgkDBwZLooty1ZoqCGnbo0G4puoQw4vOE2aE-C6-e6I1x-7bxVyEQ8NEqB6q，2015-11-28.

[26]李大平.基層醫療機構醫療糾紛現狀實證研究——對東莞市4家基層醫院的調查[J].證據科學，2013，21（2）：199-214.

[27]舒廣偉.現行醫療糾紛行政調解制度的實證分析——以安徽省某市為例[J].安徽大學學報，2008，32（6）：41-44.