減肥手術，體重終結者？

曹玲+黃宇

究竟什么樣的人才會下決心做減肥手術，把自己的胃切掉一大塊呢？

臨床上有一個減肥治療的金字塔原則。金字塔的底端是生活方式干預，包括飲食和運動，針對BMI（身體質量指數）達到24～28的超重人群;中間是藥物減肥治療，針對BMI 達到28～32的肥胖人群;塔頂是減肥手術，針對BMI大于32的重度肥胖人群，尤其是BMI大于35的極重度肥胖患者。

“適合手術的人群BMI至少要大于27，如果在27～30，同時有比較嚴重的糖尿病、高血壓、高血脂、呼吸睡眠暫停等肥胖帶來的并發癥，也是可以做的。但是BMI在27～28又沒有別的健康問題的人，我們是不建議做的，建議他們通過運動、調節飲食來減肥。如果BMI超過30，即使沒有糖尿病這些問題，也是適合手術的，因為他將來肯定會出現健康問題。”北京友誼醫院普外科主任張忠濤說。友誼醫院幾年前開展了減肥手術，從最初的每年二三十例發展到去年的100多例，今年有可能會超過200例。

在友誼醫院，我見到一名樂觀的“胖子”。事實上，現在已經不可以再稱她為胖子。去年初手術前，身高1.58米的王薇234斤，如今140斤，一年多時間整整減掉近100斤。

“肥胖的人有兩種，一種是特別樂觀，什么都不在意;還有一種自卑、情緒低落等問題，這一種人占多數。”王薇的醫生孟化說，他是友誼醫院普外科的主任醫師，做過多例減肥手術。

王薇的樂觀讓她直到體重發展到180斤時，才想起減肥這回事。高中時她就150斤了，遠比其他女生重，但她根本沒當回事。她是獨生子女，打小吃飯就不受控制，喜歡吃肉，有時吃到吐還要吃，父母也不管。她愛做飯，高中畢業學了中式烹調，后來找了一個坐辦公室的工作，每天坐著，嘴一直沒得閑，天天吃啊吃，很快長到180斤。“那時候也沒有太多負罪感，覺得挺好的。”之后幾年，她的體重增加到234斤。

她總結自己發胖的原因就是“吃得多動得少”。“我吃得比別人多。”她又改口道，“其實我吃得也不是很多，就是消化快，剛吃完過一會又開始吃，胃由不得我控制，吃完飯來一個蘋果，塞一包薯條，就這樣胖起來的。”

2012年左右，她開始急了，想減肥，吃各種維生素、蛋白粉、營養素，花了1萬多塊錢沒收到任何效果。之后開始去健身房運動，幾個月瘦了20斤，之后因為換工作不再去健身房，體重很快反彈了。

2014年，她因為重度脂肪肝和卵巢囊腫來友誼醫院治病，發現友誼醫院開展了減肥手術項目。看完介紹手冊，她就心動了：“當時就想做，想嘗試。”

那一年，她在人生最胖的時候認識了自己的老公，一個身高1.79米、體重正常、看起來偏瘦的小伙子。他從來沒嫌棄過她胖，他說：“胖乎乎的挺可愛。”孟化見了他第一句話是：“她走到哪你跟到哪啊！”

在家人的鼓勵下，2015年初，王薇在友誼醫院做了袖狀胃切除手術。她給我看手機里以前的照片，她拿著自己切掉并充滿氣的胃，面露笑容。很多患者變瘦之后會把自己胖時的照片全部刪除，一張不留，不愿意再面對過去的自己。王薇對自己200多斤時的形象很坦然：“那也是我，以前的我。”

“醫生說手術能減輕多余體重中的70%～80%，我當時234斤，前段時間最瘦的時候138斤，現在140斤，基本上減掉了多余體重的百分之七八十。其實想減到100斤也不可能的，我心里明白。”

在我和王薇說話的時候，她老公悄悄地和孟醫生說她的“壞話”：“她晚上喝酒，還要喝飲料……”“你不能管管她嗎？”“只有她管我的份兒。”

孟醫生立刻嚴肅起來，轉向王薇道：“你可不能這樣，飲料是堅決不能喝的，雖然胃變小了，但是飲料喝下去直接進入小腸被吸收了。酒也不要喝，沒有營養，全部都是熱量。”在孟醫生看來，她的減重效果已經達到預期的目的，如果再想減輕體重，只能依靠自己的努力，比如調節飲食和運動，但是一旦放縱自己，回復以前的飲食習慣，體重很可能會反彈。

“我現在已經吃不下很多固體食物，吃多了就想吐。以前吃得比別人多，現在吃得比別人少，只有飲料喝得多。”她反省了一下自己的生活習慣，“我現在還是比正常人胖，我要注意飲食。”

“我們希望患者能夠多回醫院復診，以便發現問題及時糾正，更好地控制體形。”孟化說，“這不光是自控力的問題，也是面對疾病的態度。”

在北京友誼醫院接受減肥手術的患者

“肥胖是種疾病，尤其對于重度肥胖患者而言。比如你的正常體重是120斤左右，如果你長到150斤，可能是因為生活方式等問題導致的，但是如果你長到200多斤，除了不良生活習慣之外，內分泌紊亂也是很大的問題。”孟化說。

他舉了個例子，一項研究有三組老鼠：第一組讓它們拼命吃，吃不下了就人工插管往胃里灌，讓老鼠一直處于過度飲食的狀態;第二組老鼠正常飲食;第三組老鼠極端控制飲食，保持在沒餓死的狀態。4個月以后，第一組老鼠極度肥胖，第二組小鼠體重正常，第三組老鼠極度消瘦。之后把它們放回到正常的生活環境中，第一組和第三組老鼠的體重也慢慢趨于正常。

“人的體重有一個調定點，只要調定點正常，你會逐漸恢復正常。但是這些重度肥胖患者，他們的調定點已經高得不正常了，這是由很多因素導致的，改變生活方式很難減輕體重。袖狀胃切除手術能夠降低他們的體重調定點，最終達到理想的減肥效果。”孟化說。

目前，國內開展的減肥手術主要是腹腔鏡下袖狀胃切除術和胃旁路手術。手術都是微創手術，在腹部打5個孔，通過腹腔鏡來進行手術操作。袖狀胃切除手術切除了胃的主要部分，留下香蕉形的一小溜胃。以袖狀命名，是因為手術之后原本被胡吃海塞撐得像氣球一樣的胃，只剩下袖子那樣的一條，根本沒有地方盛放更多的食物。

胃旁路手術（也叫胃轉流手術，RYGB）則把胃分成一大一小兩部分，小胃用來裝食物，與小腸的后半部分相接，從而繞過了吸收營養的主戰場——大胃與小腸的大部分。改造后的胃裝得少，吸收食物的小腸部分變短，以此方法減輕體重。做完這種手術之后，小腸就被截成上下兩部分，再加上繞著胃的一部分，看起來就像個“Y”，所以這種手術的英文名字里特別加進了字母Y。

王薇和她的主治醫生孟化

除此之外，還有一種如今比較少見的可調節胃束帶手術，通過在胃上綁一個“繃帶”，扼住胃的“喉嚨”，讓吃下去的食物慢慢下去，吃得自然就少了。

“要說減重效果，胃旁路手術好于袖狀胃切除手術，體重減輕幅度大約提高不到10個百分點。但是胃旁路手術更復雜，會出現吻合口潰瘍，術后并發癥的概率較大，還可能會引起終身的營養不良，比如缺鈣、貧血等癥狀，一輩子都要服用維生素和微量元素。”張忠濤說。

“胃旁路手術目前適合特別胖的患者，比如400多斤的糖尿病人。”張忠濤的病人最重的體重高達480斤，北京人，號稱京城第一胖，身高不到1.7米。這種人實在太胖了，腹腔鏡進去之后，看到的全是脂肪，胃也找不到。現在肥胖的患者越來越多，張忠濤在做別的手術時也常常遇到肥胖病人。“胖人腹壁厚，有的人有十幾厘米厚。做腹腔鏡手術，一開始要往肚子里充氣，讓腹壁氣鼓起來才有操作空間。我們用的穿刺針一般15厘米長，一般人用都沒有問題，但是往往伸不到胖人肚子里，所以現在有加長的穿刺針，20～25厘米長。腹腔鏡進到肚子里后，哪哪都是油，手術操作起來肯定困難。再有一個，很多胖人都會因為長期肥胖造成心肺問題，對手術的安全要求更高。麻醉的風險也挺大，胖人一般脖子短，插氣管費勁。所以給胖人做手術還是挺有挑戰的，越胖越麻煩。”

胃旁路手術的適應條件有三個：二型糖尿病患者，年齡小于65歲、病史小于15年，胰島功能處于代償期。同時符合以上三個條件的，才適合手術治療。胃旁路手術更適合糖尿病患者，也是一個意外收獲。上世紀80年代，減肥手術開始用來治療肥胖癥，后來醫生發現肥胖病人的糖尿病病情明顯改善，血糖迅速降低，術后胰島素使用量明顯減少。2009年10月，美國糖尿病學會（ADA）年會首次將手術治療糖尿病作為一種糖尿病治療方式，列入了專家共識。5個月后，國際糖尿病聯盟也發表聲明：胃旁路手術是治療二型糖尿病的治療措施之一，建議符合手術適應癥患者應當及早采取手術治療，預防可能發生的并發癥。2010年，中國版糖尿病防治指南也將胃旁路手術列入其中。

但是對于大多數患者而言，醫生并不推薦他們做胃旁路手術，因為后來出現的胃袖狀胃切除手術臨床表現更好。“胃袖狀胃切除手術是目前我們做的最多的手術，這種手術的效果很好，引起的不良后果更少。”孟化說。

十幾年前，他們也做過二十來例胃束帶手術，效果不好。后來這個領域亂象叢生，他們停止了胃束帶手術，四五年前轉向胃旁路和袖狀胃切除手術。“任何一個技術從初始到成熟，至少有10年的驗證時間，胃束帶手術20多年前在歐美比較流行，但是10年以后人們發現最大的問題是減重效果沒有那么好，一部分人會復胖。還有一部分人體重問題解決了，但是一個異物長期在胃里，有長進肉里帶來胃穿孔的潛在威脅，遲早要把它取掉。后來，這種手術慢慢就被淘汰了。”

北京友誼醫院普外科主任張忠濤

孟化有一個病人，正在等待手術取下幾年前在某部隊醫院做的胃束帶，同時進行袖狀胃切除手術。這位曹女士47歲，身高1.58米，減肥歷程更是曲折。她從20歲體重101斤時開始減肥，運動、節食、減肥藥、胃束帶手術全折騰了一遍，體重依然滿滿當當240斤。醫生告訴她手術后要吃一周的流食，她反復問，雜糧粥能喝嗎？能不能加點黃豆進去打碎呢？孟醫生嚴肅地告訴她，只能喝湯，比如沒有米粒的米湯。

因為患者多了，他們建了一個患者群，常常在里面分享自己的生活。最讓醫生高興的是，原來自己系不了鞋帶，無法合攏腿走路的病人告訴他們“我可以蹺二郎腿了”，或者有人說“我能看到自己的鎖骨了”。有一陣子，患者流行在群里曬鎖骨放硬幣，鎖骨放雞蛋。孟化說：“還有人因為肥胖導致月經不調、多囊卵巢，術后一年告訴我們她懷孕了，這些都讓我們特別欣喜。”

但是，也有做了手術就覺得萬事大吉，不肯改變生活方式的患者。有人喝大量的含糖飲料或者酒精飲料，這讓醫生萬分痛惜。“對于過度肥胖的人而言，減肥手術只能解決生命長河中某個時段的問題，而不是全部問題，你的健康依然在自己手里。”孟化說。