進食障礙：減肥與完美身材之暗影

張星云

過猶不及，減肥成病。

午飯在一片秩序中進行。中午11點整，護工將手扶推車推進餐廳，從中取出一盤盤裝滿飯菜的鋁制餐盤，并分別叫出每位患者的名字。兩條長桌旁，患者已經紛紛落座，十幾二十幾歲的女孩們因為害怕變胖而節食或者暴食再催吐，個個瘦骨嶙峋，臉頰凹陷，薄薄的短袖T恤露出她們特別瘦弱的胳膊，腿上則穿著住院專用的寬松條紋褲。11點03分，午餐開始了。護工們將一盤盤裝滿飯菜的鋁制餐盤擺在住院的小女孩身前，所有女孩在十幾名護工和一名護士的監督下吃飯，整個餐廳里特別安靜，只有筷子碰觸餐盤的聲音。她們吃的是炒筍片、炒圓白菜和米飯，整個氛圍很壓抑。每名患者面對這些食物的反應各不一樣，有些人將菜里面的蔥絲挑出來，有些人反復用筷子攪拌菜，有些人將菜湯和米飯拌在一起，有些人先吃菜再吃白米飯。每名患者吃完，護工都會將空餐盤拿給護士看一下，以確認吃完了。

12點03分，午飯時間結束，餐廳的廣播開始播放著舒緩的音樂。患者們各自回屋躺在床上休息。迎迎（化名）自己一人坐在餐廳的長桌前，面對著盤里吃剩下的半碗飯，使勁地哭泣已經將她的臉扭成了一團。小姑娘是東北人，20歲左右，像小男孩一樣留著很短的寸頭，頭發染成金色，胳膊特別纖細。由于她今天分配到的午餐飯量從半份增加到了一份，她只吃完了一半。“真的吃不了了，姐姐。我還有那么多加餐呢。為什么對我這么殘忍啊。你可憐可憐我，求求你了姐姐。”迎迎哭鬧著。一名女護士站在旁邊，勸慰說：“吃吧，別喊了，遲早得過這一關。”

迎迎所在的就是北京大學第六醫院住院部進食障礙病房，如今這樣的進食障礙單病種病房在全國也屬唯一一家。目前這里只接收女性患者，總共不到10間病室里，每間病室最多可以擺下3張床。

“我們這邊，大多數患者是神經性厭食。神經性厭食又分兩種，一種是幾乎不吃飯，另一種是她們吃了飯后再催吐來保持一個特別低的體重。除了神經性厭食，還有神經性貪食患者，這種就是通過暴食和催吐行為保持身材，但體重在正常范圍內，后者這種住院的患者并不多。”主任醫師李雪霓說道，她在這里工作已經10年了，當年正是國內進食障礙最初研究者張大榮把她招入這個科室門診工作。

進食障礙是一種精神心理疾病，分為神經性厭食和神經性貪食，患者主要以青少年女孩為主。極端的暴食和節食使得患者的體重大大低于標準體重，進而導致脫水，體內電解質平衡被打破，激素分泌紊亂，很多女孩停經，第二性特征發育停滯。而進食障礙還會引起其他精神科并發癥，如精神分裂癥、抑郁癥、軀體化障礙或者強迫癥。

近些年，進食障礙逐漸成為一種十分流行的社會病，病發率逐漸增高。西方的研究顯示，以女性、30歲前、經濟水平高、發達地區的人群為主要患病對象，12歲至20歲的女性患病率為1%至3%，病程如有遷延，則會有5%至15%的患者死于營養障礙、感染和衰竭，個別死于意外和自殺。

國內目前還沒有進食障礙發病率的全國性統計數字，而社會乃至專業人員對該病的了解和識別率依然偏低。1992年上海和重慶兩地醫學院“大一”新生中的女生曾接受過一次有關進食障礙患病率的調查，結果顯示患病率為1.1%。2002年錢氏和劉氏在北京女大學生中調查發現進食障礙患病率為3.62%，僅有44.3%的女大學生從不節食。2013年，上海女大學生中可疑的進食障礙患者高達17%，而在7個城市開展的調查則表明20%至30%的中學生有進食障礙的行為。北醫六院進食障礙病房的主任醫師李雪霓最近曾在他們病房專門的微信公眾號上發了一個進食態度評測問卷，評分高于20分的人患上進食障礙的風險很大，結果李雪霓收回了1500份問卷，其中20%的問卷評分高于20分。

復雜的病因

進食障礙不是單純的進食和體重問題，它受到遺傳、心理、家庭、社會文化等多重因素的相互影響，無論哪國專家至今都無法完全弄清楚病因。1873年，法國內科醫生夏爾·拉瑟古（Charles Lasegue）和英國內科醫生威廉·古爾（Willian W. Gull）爵士分別從心理病理學的角度對“癔癥性厭食癥”進行了深入研究，由此，“神經性厭食”這一名稱正式確立。

心理學認為，未解決的潛意識沖突是導致進食障礙的主要原因。吃是人的本能，但如果一個人將最本能的部分當作一種表達潛在沖突的方式，生命就會面臨挑戰。按照病理學解釋，神經性厭食并非真正的厭食，而是一味怕胖，忽視自己的饑餓感，為了達到所謂的“苗條”而忍饑挨餓。女孩們開始減肥時只是因為覺得瘦了漂亮，會被周圍更多人喜歡。但當體重減輕，變瘦后，他人的贊美成了一種正性強化，而患者從減肥過程、體重控制中獲得了一種控制感和滿足感，擁有自信的同時，患者更想繼續減肥。

1940年，精神分析理論開始應用于神經性厭食。人們通過弗洛伊德提出的俄狄浦斯情結理論進行分析，認為個體在進食障礙中找到了自我感和身份感。而進食障礙患者就是停留在前俄狄浦斯階段，即使有時非常聰明，但他們的一部分情感層面卻停留在嬰兒層面，沒能建立起真實的身份認同，也還觸及不到成熟的性。

神經性厭食的患者對身體發育成熟有著極度的恐懼，體重增加、青春期和性都會使他們恐慌，而他們發現進食障礙能阻止這些恐懼事件的發生，因而獲得安全感。美國心理學家希爾德·布魯克（Hilde Bruch）于1974年發表的論文認為對食物的拒絕代表對心理自主性和控制的掙扎。當孩子進入青春期階段之后，自我的缺失感逐步加重，偶然的情況下，孩子學會用自我饑餓來對抗父母的控制，因而轉向控制自己的身體，以節食或者暴食催吐的方式，在控制自身體重的同時覺得掌控了自己。雖然精神分析一度成為主流，為神經性厭食患者提供了豐富的理解，但精神動力學模式的心理治療耗時且昂貴，治療效果卻不一定讓人滿意。

20世紀下半葉，神經性厭食心理治療理論越來越深入。希爾德·布魯克提出了“發現事實”的心理治療方法，逐漸對來自有過失成長體驗中的思維錯誤或誤解謹慎地給予重新標簽，該治療通過鼓勵、允許患者真實地表達自己的想法和感受，來幫助他們發現一個“真實的自己”。他在做心理治療時強調病人的信念和假設，打破了傳統精神分析法的局限，成為神經性厭食現代認知治療的跳板。

進食障礙的發病率增加與社會歷史環境也有關系。而都市化與現代化推動著社會變遷，瘦和低體重被等同于美和成功，肥胖或者超體重被看作丑陋、失敗、缺乏自我控制，然而大多數人難以擁有“完美”的身材。理想和現實的體相沖突會激發部分人群患上進食障礙。體重作為一種權力和控制的象征表現，是人們應對瞬息萬變的社會、克服不確定感給人內心帶來恐懼的“武器”。現代社會中，女人在選擇理想體形和身體形象方面并沒有太多選擇。

此外社會生活中的同伴關系也深刻影響著進食障礙的患病概率。青少年女性不僅會受到同齡人對身體重視程度的壓力，也會從中意識到苗條的重要性，甚至從朋友那里模仿節食、導瀉等行為，這種青少年女孩小團體成員的進食態度通常類似。此外施加和強化同伴影響的一個重要手段就是戲弄和嘲弄他人。

治療的局限與未來

“這里所有人都在承受著痛苦，她們還沒有找到愛自己的方式。”青青（化名）說道。北醫六院住院部進食障礙病房里，她坐在自己的床上，撥開圓眼鏡，雙手輕輕按在眼睛上，雖然一句話輕描淡寫，但痛苦的回憶還是使她流下淚水。窗外，北京初夏的暖陽照在綠葉上，隨著清風微微顫動著。而病房內，是一種無形的壓抑。青青26歲，在目前住院的所有患者中算年齡大的，其他人都是14歲至17歲的小姑娘。青青恢復的情況很好，打算下個月初出院，并在今年11月份參加心理咨詢師資格考試。“我對進食障礙有著不同于常人的理解，我在這里接觸了很多病人。我從小就對心理學感興趣，我覺得在我經歷了這些之后，可以把我自助的過程用于幫助更多人。”青青從小吃飯就不規律，暴食嚴重，3年前開始，她發現用手摳嗓子進行催吐的方法可以使她的體重迅速下降，一發不可收拾。“神經性貪食確實幫助我獲得了很多好處，它給我帶來了父母的關注，成為我釋放壓力和逃避現實的方式，我遇到的任何問題，現實中我沒有能力解決的時候，我只要暴食催吐，就不用再想別的東西了。但是，那種好處只是暫時的，因為它具有毀壞性，它會越來越加劇你對現實的抗拒，越來越會讓你跟現實脫軌，讓你跟一切脫離關系，讓你遠離你的家人，遠離你的朋友，最后把自己變成一個低自尊、沒自信，對世界充滿失望、對自己充滿失望的人。所以，這個病所謂的好處真的能騙住一個人，現在這里住的大多數孩子，都還在這些好處里。但是我相信，肯定有一天會有她們自己真的想要走出來的時候，只有認知改變了，苦難才能成為力量，這是每個人的功課吧。”

病房主任醫師李雪霓記得很清楚，最早進食障礙患者中患有神經性厭食癥的病人很多，因為大部分這樣的病人都有家族基因遺傳的原因。而現今患有神經性貪食癥的人越來越多，主要就是因為社會中的瘦身文化，并養成了暴食后摳吐的成癮行為。李雪霓很清楚，即使進食障礙是一種精神心理疾病，但住院部提供的急性期治療還是以營養治療為主，每天三頓正餐三頓加餐，為了讓患者的體重和身體狀況恢復到正常健康水平。“我們之所以關注營養治療是因為他們的營養不良會影響大腦供應，病人的認知、理解能力、注意力和情緒調控都會受到影響。如果營養跟不上，我們對病人做心理治療，病人的接受度是很有限的。那么如果營養跟上了，無論通過住院還是門診，我們就可以進行下一步心理干預。”李雪霓表示，病人在這里一般住院4至6周，但由于住院的進食障礙患者經常會給家屬和監護人壓力，使得患者在沒有痊愈的情況下提早出院，心理治療還遠沒有完成，進而反復出院住院的情況很多。李雪霓他們的心理治療分為兩個部分，心理治療師一對一的個體單獨治療和團體家庭治療，前者關注個人的成長，后者則針對家庭成員與患者的互動，以及培訓父母對孩子的照料。

中國依然很缺乏針對進食障礙患者的心理治療。“兩種心理治療，我們都是從外面請心理治療師，我們很缺這樣的人。”即使像北醫六院這樣的住院部進食障礙單病種病房，李雪霓們也沒有自己的心理治療師。她曾經去英國的進食障礙治療機構考察時，看到了一本名叫《進食障礙的動機促進與心理教育》的手冊，手冊里面都是進食障礙的一些知識。李雪霓看到英國機構的工作人員跟患者們一起拿著這個手冊做練習，幫他們分析患病的促發因素，包括患者升學轉學、離家獨立，或者失戀等。患者還可以通過這個手冊練習自己分析患病的維持因素，哪些因素阻礙了自己好起來。和患者一起分析之后，工作人員就可以著手幫助患者改變其維持因素，認識病的危害，看到病患特點，在工作人員的幫助下讓患者把自己的經歷過一遍，從里面找到一些可以改善的部分。李雪霓很心動，她把這本手冊帶回了北醫六院，翻譯成中文并引進到北醫六院病房，成為這里最基礎的心理輔導治療方式。

除了李雪霓一名主任醫師外，北醫六院的進食障礙單病種病房還有1名主治醫師、3名住院醫生、1名護士長和8名護士。此外還有大量護工，三班輪班倒，24小時看護病人行為，以防患者在飯后、夜里或者上廁所時催吐。兩名外面請來的心理咨詢師則是李雪霓在參加中德高級心理治療師連續培訓項目時認識的，這是我國最早引進的心理培訓項目。

回望，李雪霓覺得這10年來他們的病房在治療上已經有了很大的進步，如鼻飼等強制性營養治療如今已經非常少了，目前有一部分住院患者甚至不服用任何藥物。尚無證據可以證明，藥物治療對于神經性厭食癥是直接有效的，但抗抑郁藥物會有效治療伴隨進食障礙出現的各類精神病學并發癥，比如抑郁、焦慮等。現在越來越多的人通過互聯網意識到自己或者自己的孩子有可能患有進食障礙，并直接在網上找到李雪霓咨詢。

“進食障礙在青少年中多見，其實跟青少年本身容易多發這種心理行為問題是一致的，就像青少年犯罪一樣，很可能當他們成熟了，融入社會了，慢慢也會變好。我們看到的進食障礙臨床群體只是冰山的一角，可能周圍很多人都有這樣的問題，只是沒有說出來，隨后自愈或者病情狀況沒有惡化那么嚴重而已。隨著中國社會的發展，這部分隱形基數會越來越大，基數大，病情嚴重的人數也會增加，有人預測接下來的一二十年，中國進食障礙會出現一個高峰。”李雪霓說道。

（參考書目：《實用精神醫學叢書·進食障礙》，陳玨主編;《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》，美國精神醫學學會編著;《食物癮君子：經歷并戰勝貪食癥》，凱瑟琳·艾爾薇著;《打開“家”鎖：中國家庭治療與厭食癥的臨床研究》，馬麗莊著）