帶蒂肌皮瓣在肢體軟組織肉瘤術中皮膚缺損修復中的臨床應用

王　炳，曲興龍，柴宇嘯，韓　毓，張　怡

(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院腫瘤外科，上海 200240)

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帶蒂肌皮瓣在肢體軟組織肉瘤術中皮膚缺損修復中的臨床應用

王炳，曲興龍，柴宇嘯，韓毓，張怡

(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院腫瘤外科，上海 200240)

[摘要]目的探討帶蒂肌皮瓣在肢體軟組織肉瘤術中皮膚和肌肉創(chuàng)面缺損修復中的臨床應用。方法回顧性分析32例肢體軟組織肉瘤切除術中皮膚及肌肉創(chuàng)面缺損行帶蒂肌皮瓣修復的臨床資料、手術方式和預后。結果術后病理切緣陰性率100%。術后獲得隨訪26例,隨訪時間8(2～11)個月,Ⅱ、Ⅲ期肉瘤局部控制率為82%、76%,皮瓣修復成活率為95%。結論規(guī)范化的肢體軟組織肉瘤手術可降低腫瘤局部復發(fā)率，但常致術中皮膚及肌肉創(chuàng)面缺損無法直接縫合，而帶蒂肌皮瓣是常用的重要創(chuàng)面缺損修復手段，成功的創(chuàng)面修復可明顯提高患者術后的生活質量。

[關鍵詞]肢體；軟組織肉瘤；帶蒂肌皮瓣；缺損；修復

軟組織是指機體非上皮性的骨外組織，不包括單核巨噬細胞系統(tǒng)、神經(jīng)膠質細胞和各個實質器官的支持組織。軟組織主要來源于中胚層，部分來源于神經(jīng)外胚層[1]。發(fā)生在軟組織的惡性腫瘤為軟組織肉瘤，軟組織肉瘤特點為具有局部侵襲性、呈浸潤性或破壞性生長，可復發(fā)和遠處轉移。四肢和軀干體壁(肢體)主要由皮膚、脂肪、肌肉、神經(jīng)、血管和骨等組織組成。肢體軟組織肉瘤約占軟組織肉瘤的2/3，發(fā)生和發(fā)展不是直接來源于這些組織就是侵犯或累及這些組織。規(guī)范化切除后，皮膚和肌肉創(chuàng)面缺損多較大，不能直接縫合，而且有骨、血管或神經(jīng)等重要組織裸露，大多需要鄰近的肌皮瓣來進行覆蓋修復[2-3]。近年來，隨著外科技術的發(fā)展，游離肌皮瓣轉位覆蓋創(chuàng)面應用越來越多，在肢體軟組織肉瘤手術創(chuàng)面修復中發(fā)揮重要作用。本研究對我院腫瘤外科2014年1月至2015年1月收治的32例肢體軟組織肉瘤行規(guī)范化手術同期帶蒂肌皮瓣創(chuàng)面修復的患者進行回顧性分析，探討局部控制率、帶蒂肌皮瓣修復成活率，效果滿意，現(xiàn)總結分析如下。

1資料與方法

表132例肢體軟組織肉瘤的部位分布情況

部位n胸前部9腋窩4腰腹部3腹股溝區(qū)3大腿5小腿8

1.2輔助檢查對所有患者進行術前常規(guī)B超檢查，其中2例行CT檢查，30例行MRI檢查。MRI對腫瘤從立體角度進行觀察，優(yōu)于B超及CT，可清楚顯示腫瘤的范圍，腫瘤周圍的水腫組織。可以從MRI上了解到腫瘤內部結構，是否有出血、囊變及壞死，指導手術的設計，切除的范圍。對檢查結果進行分析，確定腫瘤大小、位置與鄰近臟器的關系和侵犯程度，并按TNM分期標準行術前分期。

1.3治療本組所有32例患者均在全身麻醉下行手術治療，其中廣泛性切除術13例，間室性切除術10例，屏障切除術9例,所有患者均接受帶蒂肌皮瓣治療。

1.4隨訪采用回醫(yī)院復查、電話隨訪等方式進行。

2結果

2.1手術并發(fā)癥及處理常規(guī)在肌皮瓣深面留置負壓引流管，彈力繃帶適度加壓包扎肌皮瓣，引流管在術后3～5 d引流液減少后拔除，適度抬高患肢以利于肌皮瓣靜脈回流,術后常規(guī)應用活血化淤藥物。3例皮下積血、2例皮下積液經(jīng)注射器抽出并用低負壓吸引保持引流管通暢，彈力繃帶包扎止血后治愈。3例張力性水泡針吸出積液，局部凡士林紗布外敷，數(shù)天后好轉。2例皮瓣局部缺血患者中，1例局部裂開，經(jīng)換藥1個月后愈合；1例Ⅱ期植皮愈合。見表2。

表2帶蒂肌皮瓣創(chuàng)面修復術后并發(fā)癥

并發(fā)癥n皮瓣下積血3皮下積液2皮瓣張力性水泡3皮瓣局部缺血2

2.2臨床療效本組32例患者中,行廣泛性切除術13例，間室性切除術10例，屏障切除術9例。所采取皮瓣中,背闊肌皮瓣9例，腹直肌皮瓣3例，腹外斜肌皮瓣3例，闊筋膜張肌皮瓣3例，股直肌皮瓣4例，股薄肌皮瓣2例，腓腸肌皮瓣8例(表3)。32例患者均安全度過圍手術期。術后病理切緣陰性率100%。患者肢體外形及延續(xù)性均恢復良好，肢體功能基本正常。

表3帶蒂肌皮瓣創(chuàng)面修復情況

肌皮瓣種類n背闊肌皮瓣9腹直肌皮瓣3腹外斜肌皮瓣3闊筋膜張肌皮瓣3股直肌皮瓣4股薄肌皮瓣2腓腸肌皮瓣8

2.3隨訪及預后情況本組32例患者中有26例獲得術后隨訪,6例失訪。術后隨訪的26例,隨訪時間8(2～11)個月。Ⅱ、Ⅲ期肉瘤局部控制率為82%、76%,皮瓣修復成活率為95%。

3討論

隨著軟組織肉瘤發(fā)病率的提高，近年來軟組織肉瘤越來越受到重視，以手術為主輔以放化療的綜合治療使軟組織肉瘤療效不斷提高，5 a生存率為50%～60%。由于軟組織肉瘤約2/3發(fā)生在肢體，如何做到既根治性切除腫瘤，又盡可能保留肢體及其功能是軟組織肉瘤腫瘤相關手術治療方案研究的熱點。隨著修復重建外科技術的進步，以手術治療為主的綜合治療取得令人鼓舞的效果，根治性切除對防止腫瘤局部復發(fā)和遠處轉移起關鍵性作用。臨床上最常用的肢體軟組織肉瘤術式分為：1)囊內切除術(切開活檢術)；2)邊緣切除術(切除活檢)；3)局部廣泛切除術；4)根治性間室切除術；5)屏障切除術；6)截肢術[4]。根治性手術是腫瘤外科醫(yī)生所追求的標準術式，臨床常用的為廣泛切除術、間室切除術、屏障切除術。廣泛切除術要求切除腫瘤邊緣3～5 cm的正常組織。而間室切除術是指四肢深筋膜向深面形成多個間隔深入肌群之間，包繞功能相同的肌群，附著于相應骨骼的起止點形成多個骨筋膜室，形成獨立的間室，互不相通[5]。屏障切除術是在能阻擋肉瘤生長或能改變肉瘤生長方向的致密結締組織外，對肉瘤實行大塊切除，腫瘤切除后，相應給予組織和結構的修復重建，即能控制肉瘤的復發(fā)，又能恢復良好的功能[6]。當肉瘤超出原來所屬的間室跨越至鄰近組織，此時將廣泛切除與間室切除的基本原則相結合，在一定的距離內，即構成屏障切除的安全切緣。靠近腫瘤邊緣的廣泛切除術局部復發(fā)率比間室切除術高13倍，前者復發(fā)率為30%～50%，而后者僅為5%～8%[7]。因此，控制軟組織肉瘤的局部復發(fā)是臨床治療的首要任務，保證陰性切緣具有重要意義。肢體軟組織肉瘤標準的廣泛切除術、屏障切除術越來越受到重視。但是，不是肢體每個位置都有間室或能找到阻止腫瘤擴散的屏障，有些間室內有重要的神經(jīng)、血管、肌肉；如果全部切除，必將嚴重影響肢體功能。為保證足夠的切除范圍和保證陰性切緣，臨床上行標準的廣泛切除術、間室切除術、屏障切除術后有巨大創(chuàng)面的裸露。成功的創(chuàng)面修復既可以獲得理想切緣，又可以使巨大創(chuàng)面不裸露在外，減少患者痛苦，使患者盡早恢復健康。目前創(chuàng)面的修復皮瓣分為隨意皮瓣和軸形組織瓣。隨意皮瓣屬于局部皮瓣，在全身任何部位基本都能形成皮瓣。軸形組織瓣內含有知名動脈及伴行靜脈系統(tǒng)，經(jīng)皮下隧道轉位到缺損的創(chuàng)面，已成為修復的絕對主流。作為軸形組織瓣中的各種帶蒂肌皮瓣轉位覆蓋修復創(chuàng)面技術在肢體軟組織肉瘤手術中顯得尤為重要，是軟組織腫瘤外科醫(yī)生必需掌握的基本技術之一。Mathes等[8]在1981年提出了經(jīng)典的肌皮瓣分型。Nakajima等[9]于1986年將皮瓣分為5類：1)皮瓣；2)筋膜皮瓣；3)脂肪筋膜皮瓣；4)肌間隔皮瓣；5)肌皮瓣。Koshima等[10]于1989年首先報道并提出了穿支皮瓣的概念，穿支皮瓣具有皮瓣菲薄、外觀好、造成供區(qū)損傷輕等一系列優(yōu)點。隨著人類對于皮瓣的認識不斷進步，皮瓣的臨床應用也由隨意皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣等，向帶蒂及游離穿支皮瓣發(fā)展[10-13]。帶蒂及游離穿支皮瓣越來越受臨床外科醫(yī)生的重視，在乳腺等疾病行根治術后行整形再建修復，給患者帶來福音。對于肢體軟組織肉瘤手術常用的帶蒂肌皮瓣簡述如下：背闊肌位于背下半部和胸部后外側，因供區(qū)隱蔽，血供豐富，可切取面積大，因而是常用的組織瓣之一[14]。主要血供來自胸背動脈，轉位可修復頭、頸、肩、腋及上肢等多處缺損。腹直肌皮瓣主要供血動脈為腹壁上動脈和腹壁下動脈，可以修復軀干附近的多處缺損。腹外斜肌皮瓣的主要營養(yǎng)血管為第10、11肋間和肋下動脈分出的肋間外側動脈的內側支，可修復腹溝區(qū)的缺損。闊筋膜張肌皮瓣主要營養(yǎng)血管為旋股外側動脈的升支，常用來修復同側的股骨大粗隆、臀部、側腹壁及會陰等區(qū)。股直肌皮瓣主要營養(yǎng)血管為旋股外側動脈的分支，用來修復下腹壁、腹股溝區(qū)。股薄肌皮瓣營養(yǎng)血管來自股深動脈，用來修復下腹壁、腹股溝、會陰和坐骨結節(jié)等部位。腓腸肌皮瓣由腓腸肌內、外側頭分別供血系統(tǒng)，用來修復膝關節(jié)及脛骨前方的創(chuàng)面。由于游離的肌皮瓣具有恒定的供血血管，供皮面積大和供區(qū)隱蔽的優(yōu)點，在肢體根治術創(chuàng)面缺損修復上應用非常廣泛。但有時由于受供區(qū)血管條件、創(chuàng)面條件、供區(qū)常需皮片移植、手術操作難度大等因素的影響，具有一定的失敗率，要充分考慮到受區(qū)的形狀和功能，盡可能減少供區(qū)的損害，術前也需充分告知患者及家屬手術的創(chuàng)傷和風險。我們在選用皮瓣時盡量采用帶蒂肌皮瓣修復，這樣能保證皮瓣的血供，手術操作簡便，成功率高，而且修復的創(chuàng)面愈合后較為美觀。供區(qū)皮膚多可直接閉合，患者易于接受。本組共32例肢體軟組織肉瘤切除術中皮膚及肌肉創(chuàng)面缺損行帶蒂肌皮瓣修復，其中12例為原發(fā),20例為復發(fā)。軟組織肉瘤的部位：胸部9例，腋窩4例,腰腹部3例,腹股溝區(qū)3例,大腿5例,小腿8例。臨床分期：Ⅱa期9例，Ⅱb期19例；Ⅲ期5例。切除方式：廣泛性切除術13例，間室性切除術10例，屏障切除術9例。本組患者腫瘤巨大，腫瘤直徑12～28 cm，中位直徑為19 cm，局部切除后皮膚及肌肉創(chuàng)面缺損大，需要進行創(chuàng)面修復重建術。本組肌皮瓣修復創(chuàng)面術式為背闊肌皮瓣9例、腹直肌皮瓣3例、腹外斜肌皮瓣3例、闊筋膜張肌皮瓣3例、股直肌皮瓣4例、股薄肌皮瓣2例、腓腸肌皮瓣8例。肢體軟組織肉瘤多反復復發(fā)，本組復發(fā)的有20例，少數(shù)患者曾有數(shù)十次手術史，給再次手術增加了難度。對這類患者術前應充分準備，包括告知患者及家屬手術方式、可能截肢等風險。經(jīng)再次手術并經(jīng)修復術后仍取得較好的療效。

肢體軟組織肉瘤根治性切除術Ⅰ期行帶蒂肌皮瓣局部組織缺損重建修復術，該手術方案安全有效可行，可明顯提高完整切除率，本組32例患者術后病理切緣陰性率100%。術后隨訪到26例,隨訪時間8(2～11)個月,Ⅱ、Ⅲ期肉瘤局部控制率為82%、76%,軟組織肉瘤局部控制率明顯高于30%～50%的同類研究[7]。本組皮瓣修復成活率為95%，術后相關的并發(fā)癥少見并易于處理，術后出現(xiàn)皮瓣下積血、積液、皮瓣張力性水泡經(jīng)對癥治療后短時間內治愈。皮瓣壞死是較嚴重的并發(fā)癥，多為皮瓣血供的最遠端，為避免或減少皮瓣壞死并發(fā)癥，在保證供血血管的同時也應盡可能充分游離肌皮瓣，皮瓣縫合后不應過緊。本組2例皮瓣局部缺血的患者，1例局部小面積裂開，經(jīng)換藥1個月后愈合；1例Ⅱ期植皮愈合。

總之，帶蒂肌皮瓣移植在肢體軟組織肉瘤修復重建外科領域是非常簡便且有效的方法，在肢體軟組織肉瘤術中創(chuàng)面缺損修復中安全可靠，值得臨床推廣。由于本研究樣本量較少，這一結論尚需加大樣本量進一步觀察。

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Clinical Application of Pedicled Musculocutaneous Flap on Repairing Skin Wound Defects in the Soft Tissue Sarcoma Surgery

Wang Bing, Qu Xinglong, Chai Yuxiao, Han Yu, Zhang Yi

(DepartmentofOncosurgery,MinhangBranch,CancerHospital,FudanUniversity,Shanghai200240,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical application of pedicled musculocutaneous flap on repairing skin and muscle wound defects in soft tissue sarcoma surgery.MethodsThe clinical data, surgical methods and prognosis of the repair of pedicled musculocutaneous flap that carried out in situations of skin and muscle wound defects in soft tissue sarcoma resection (32 patients) were analyzed retrospectively.ResultsThe ratio of pathological negative margin after surgery was 100%.Twenty-six patients were followed up after the operation, and the follow-up time was 8 (2-11) months.The local control rate of sarcoma in phase Ⅱ and Ⅲ were 82% and 76% respectively, and the flap survival rate was 95%.ConclusionStandardized soft tissue sarcoma surgery can reduce the local recurrence rate of tumor, however one result of this approach often leads to the difficulties of suturing the skin and muscle defects directly; pedicled musculocutaneous flap is a common and important means of wound repair, and successful wound repair can significantly improve the life of quality of patients after operation.

[Key words]limbs; soft tissue sarcoma; pedicled musculocutaneous flap; defect; repair

(收稿日期：2015-06-06)

[中圖分類號]R738.6；R730.56

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5412(2016)02-0139-04

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.015

作者簡介：王炳(1984-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤外科臨床工作。E-mail: 1179514384@qq.com通信作者：曲興龍(1965-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腫瘤外科臨床工作。E-mail: quxl681@163.com

基金項目：上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局科研課題資助項目(編號：2013MW25)