妊娠期慢性乙型肝炎母嬰阻斷的管理

文·孫權（吉林省肝膽病醫院內科十一療區）

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妊娠期慢性乙型肝炎母嬰阻斷的管理

文·孫權（吉林省肝膽病醫院內科十一療區）

妊娠合并慢性乙型肝炎（CHB）是一個普遍又具有獨特挑戰的重要問題。妊娠女性感染乙型肝炎病毒（HBV）與一般人群不同，需要思考很多特殊問題：如HBV感染對母親及胎兒的影響，妊娠對HBV復制的影響，妊娠期間是否應當進行HBV抗病毒治療？這些治療對母親及胎兒的影響，新生兒如何進行母嬰阻斷？產后是否可以誘發肝炎活動等一系列的問題。

慢性乙型肝炎孕婦圍生育期的管理

目前圍產期篩選HBV已成為標準圍產期保健的組成部分。通過篩選母體HBV感染情況，可以針對需要行主-被動免疫接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的新生兒及在孕期需要服用抗病毒藥物的孕婦進行指導。HBV感染女性應該做到計劃妊娠。建議妊娠前進行基線評估，HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝病嚴重程度、是否合并其他病毒感染等情況。評估其對妊娠的承受能力及母嬰傳播的風險。所有孕婦必須在早孕期間第一次產前檢查是進行HBV的篩選，所有篩查出HBsAg陽性者應轉入有乙型肝炎孕婦管理經驗的醫院，這樣便于母親孕期、分娩期、產后及新生兒的檢測以及根據個體情況得到適當的母嬰阻斷治療。

妊娠期慢性HBV感染的抗病毒治療

妊娠期慢性HBV感染的治療目標是：母體妊娠期間肝功能穩定，新生兒無HBV感染。HBV宮內傳播和圍產期傳播與產婦的HBV DNA水平有明確的相關性，HBV DNA高水平是發生宮內傳播的獨立危險因素。目前研究較多的阻斷母嬰傳播的方法在妊娠晚期口服抗病毒藥物治療，通過降低孕婦分娩期外周血HBV DNA滴度，從而減少HBV母嬰傳播。

1、抗病毒藥物的選擇。干擾素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期使用，應用者停藥半年后方可懷孕。至今FDA認證妊娠B級抗病毒藥物有替比夫定和替諾福韋。拉米夫定在孕婦的臨床應用中的安全性數據不斷增加。

2、抗病毒治療指征。所有篩選查HBsAg陽性的孕婦，建議在早孕期間進行基線評估；HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝臟炎癥活動、肝臟纖維化或肝硬化程度等情況。如果在孕早期HBV DNA水平較高且出現肝臟炎癥活動（ALT>2×ULN，HBV DNA>105拷貝/ml）或伴有肝硬化，則在孕早期進行抗病毒治療。對于肝功能正常的孕婦于孕中期（26～28周）重新評估ALT和HBV DNA。HBV D N A > 1 07拷貝/ m l或H B V DNA>106拷貝/ml且既往有HBV陽性嬰兒生產史者，則應在28～30周給予替比夫定、替諾福韋或拉米夫定抗病毒治療。如果妊娠前已有肝硬化，則建議妊娠前先進行抗病毒治療，并選用替比夫定或替諾福韋，在妊娠期間繼續給予上述藥物之一抗病毒治療，且妊娠期間全程進行監測。如核苷類藥物治療僅用于預防母嬰傳播，可在分娩后最初的3個月內終止使用。如妊娠婦女仍未治療或因為任何原因在妊娠期間或在分娩后早期終止抗HBV治療，密切監測患者是必要的，因為這有肝病發作的風險，特別是在分娩后。

HBV感染孕婦分娩及分娩后嬰兒的管理

為阻斷嬰兒HBV感染，分娩方式也被認為是發生母嬰阻斷的潛在風險因素。但迄今為止，沒有可靠的循證醫學證據能夠證實分娩方式對減少HBV母嬰傳播的影響。

新生兒出生后立即接種乙肝疫苗并聯合應用乙肝免疫球蛋白（最好分娩后12小時內接種，最遲為24小時，越早越好）可有效阻斷分娩過程感染和產后感染，對已發生的宮內感染無阻斷作用，這是導致嬰兒出生后免疫接種失敗的主要原因。雖然所有HBsAg陽性孕婦的新生兒需要行主-被動聯合免疫，母乳喂養不會增加新生兒感染HBV的危險。但對接受了抗病毒治療的孕婦是否母乳喂養，尚未得到這些藥物在哺乳期暴露對新生兒的安全性證據。