甲鈷胺與維生素B1聯合維生素B12治療視神經炎的療效比較

吳琳++陳雯++李鵬程等

【摘要】 目的 觀察比較甲鈷胺與維生素B1聯合維生素B12治療視神經炎的臨床療效。方法 78例（99眼）視神經炎患者隨機分為甲鈷胺治療組38例（47眼， 治療組）和維生素B1聯合維生素B12治療組40例（52眼， 對照組）， 兩組其他治療方法相同， 對兩組治療1個月后臨床療效、視覺誘發電位（VEP）檢查及視野檢查結果進行統計分析。結果 治療1個月后， 治療組臨床療效優于對照組（P<0.05）；治療組VEP檢查顯示P100波振幅為（7.58±3.52）μV， 高于對照組的（6.79±3.17）μV（P<0.05）， 治療組潛伏期（91.56±13.91）ms， 低于對照組的（97.18±16.55）ms（P<0.01）；治療組視野檢查結果顯示平均光敏度為（24.85±4.07）dB， 高于對照組的（22.14±3.68）dB（P<0.01）， 治療組平均視野缺損（0.54±0.31）dB， 低于對照組的（0.63±0.27）dB（P<0.01）。結論 甲鈷胺是治療視神經炎安全有效的藥物， 不良反應輕微， 臨床療效優于維生素B1聯合維生素B12， 該藥用法簡單， 基層醫院均可實施， 值得進一步推廣。

【關鍵詞】 視神經炎；藥物治療；甲鈷胺

【Abstract】 Objective To observe and compare clinical effects by mecobalamine and vitamin B1 combined with vitamin B12 in the treatment of optic neuritis. Methods A total of 78 optic neuritis patients （99 eyes） were randomly divided into mecobalamine treatment group with 38 cases （47 eyes， treatment group） and vitamin B1 combined with vitamin B12 treatment group with 40 cases （52 eyes， control group）. Both groups received other treatment ways as the same. Their clinical effect after 1 month， examination result of visual evoked potential （VEP） and perimetry were taken for statistical analysis. Results After 1 month of treatment， the treatment group showed better clinical effect than the control group （P<0.05）. The treatment group had higher P100 amplitude in VEP as （7.58±3.52） μV than （6.79±3.17） μV of the control group （P<0.05）. The treatment group had lower incubation period as （91.56±13.91） ms than （97.18±16.55） ms of the control group （P<0.01）. Perimetry examination showed that the treatment group had higher average light sensitivity as （24.85±4.07） dB than （22.14±3.68） dB of the control group （P<0.01）. Average visual field defect was lower in the treatment group as （0.54±0.31） dB than （0.63±0.27） dB in the control group （P<0.01）. Conclusion As a safe and effective drug in treating optic neuritis， mecobalamine provides slight adverse reactions. Its clinical effect is better than combination of vitamin B1 and vitamin B12. This method is easy for application in primary hospital， and it is worth further promotion.

【Key words】 Optic neuritis； Drug therapy； Mecobalamine

視神經炎發病后可表現為視力急劇下降， 甚至無光感， 通常在發病1～2周時視力損害最嚴重， 但只要早期診斷， 早期治療， 可縮短病程， 提高患者生活質量， 減輕患者心理負擔。大劑量皮質激素沖擊療法顯著提高了視神經炎患者的近期療效， 但不能改善患者遠期視力[1]， 故而神經保護劑近年來開始被廣泛應用于視神經炎的治療[2]。為進一步評估甲鈷胺治療視神經炎的臨床療效， 作者選擇維生素B1聯合維生素B12治療進行隨機對照研究， 其結果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2012年12月～2015年12月入選視神經炎患者78例（99眼）， 其中男37例（45眼）， 女41例（54眼）；年齡8～72歲， 平均年齡（31.00±25.17）歲， 其中21例為雙眼發病， 就診時間為發病當日至2個月， 平均間隔（11.82±9.46）d；入院時檢測視力無光感者9眼， <0.1者21眼， 0.1～0.25者33眼， 0.3～0.5者25眼， 0.6～0.9者9眼， ≥1.0者2眼；眼底檢查顯示：水腫出血者23眼、蒼白37眼、正常39眼。將78例患者隨機分為甲鈷胺治療組38例（47眼， 治療組）和維生素B1聯合維生素B12治療組40例（52眼， 對照組）。

1. 2 病例入選標準 參照美國視神經炎研究小組（Optic Neuritis Study Group） 制定的診斷標準[3]， 本組患者視神經炎診斷需符合：①伴或不伴眼痛的急性視力下降；②神經纖維束損害相關的視野異常；③至少具備以下兩項之一：相對性瞳孔傳入障礙， 視覺誘發電位異常；④無壓迫性、缺血性、中毒性、遺傳性、代謝性和浸潤性視神經病臨床和實驗室證據；⑤具備不會導致急性視力下降的視網膜疾病和其他眼部、神經系統疾病的臨床和實驗室證據。

1. 3 治療方法 治療組給予甲鈷胺500 μg 1次/d肌內注射， 對照組給予維生素B12 （500 mg） 與 維生素B1（100 mg） 聯合治療， 各1次/d肌內注射， 連續治療4周。兩組其他治療方法相同：給予甲基強的松龍1000 mg靜脈滴注3～5 d， 逐漸減少甲基強的松龍劑量并改用地塞米松10 mg靜脈滴注7 d， 隨后改為口服強的松60 mg/d， 再口服50、40、30 mg各3 d， 以后每周減5 mg至停藥， 有病毒感染者給予抗病毒治療， 有細菌感染表現者給予抗生素治療。

1. 4 檢查方法

1. 4. 1 VEP檢查 視覺誘發電位（visual evoked protential）檢查采用Nicolet多功能電生理診斷儀（美國）， 受檢者保持自然瞳孔， 安靜坐式， 單眼檢測， 檢測時遮蓋對側眼， 分別將記錄電極、參考電極及地電極置于枕骨粗隆上約1.5 cm處、前額正中發際處和耳背隆骨下方處， 以黑白棋盤方格作為視覺刺激， 全視野刺激， 對比度100%， 翻轉頻率為2 Hz， 分析時間250 ms， 平均疊加次數200次， 刺激范圍16°×16°， 觀察P100波形潛伏期和振幅， 每眼至少重復2次獲得一致結果為準， 治療組有45眼行VEP檢查， 對照組有49眼行VEP檢查。

1. 4. 2 視野檢查 采用Humphrey-640全自動視野分析儀（美國）檢查視野， 自動閾值測量， 測試波長580 nm， 中心30°， 視野82點定量測定， 能級15級， 每級2 dB， 刺激光強度0～30 dB， 記錄并分析平均光敏度和缺損值的變化。操作前對患者詳細講解操作方法并進行訓練， 在暗室無干擾環境下固視丟失率、假陽性率及假陰性率均<10%， 視力下降嚴重不能辨明視標者， 先按急性視神經炎給予抗炎、擴血管、激素等治療， 待視力提高到能辨清視標時再行檢查， 治療組有41眼行視野檢查， 對照組有46眼行視野檢查。

1. 5 療效判定標準 治療1個月后檢查患者視力并按以下方法判斷臨床療效：①治愈：視力恢復至正常水平；②好轉：視力提高視力表3行以上；③無效：視力提高少于3行或無變化。

1. 6 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；等級計數資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 治療后兩組療效比較 治療1個月后， 治療組臨床效果明顯優于對照組（U=2.05， P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療前后VEP檢查結果比較 治療組與對照組入院時均出現P100波振幅降低、潛伏期延長， 兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）， 治療1個月后， 治療組VEP檢查結果優于對照組（P<0.01或P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組治療前后視野檢查結果比較 治療組41眼出現視野異常， 對照組46眼出現視野異常， 表現為中心暗點或旁中心暗點， 入院時兩組平均光敏度及平均缺損值比較差異均無統計學意義（P>0.05）， 治療1個月后， 治療組視野缺損恢復優于對照組（P<0.01）。見表3。

3 討論

視神經炎發病機制至今仍然不明， 文獻報道其病因復雜[4-6]， 無論是毗鄰視神經的感染病灶或全身各種感染因子， 還是中樞神經系統脫髓鞘疾病或系統性自身免疫性疾病均可能促發或并發視神經炎， 視神經炎的治療臨床上主要應用糖皮質激素、能量合劑、血管擴張劑、維生素及抗生素或抗病毒藥物治療。近年來國內外報道應用大劑量甲基強的松龍沖擊療法治療視神經炎獲得良好效果， 短期大劑量沖擊療法， 能快速減輕視神經炎性反應及水腫， 改變視神經軸索流及血液循環， 增加局部血流量， 進而避免其發生不可逆的視神經病變， 大劑量應用糖皮質激素類藥物沖擊治療， 不宜時間過長， 否則可能會引起骨質疏松， 嚴重者會導致股骨頭壞死病， 值得臨床注意。

甲鈷胺是維生素B12的衍生物， 為活性維生素B12， 是日本衛材公司開發研制用于抗貧血的藥物， 由于甲鈷胺在治療多種周圍神經病變中取得良好療效并對視神經有高度親和力， 越來越受到眼科醫生的重視。艾風榮等[7]研究顯示甲鈷胺可阻止青光眼性視野惡化和促進其視野改善的作用， 研究表明甲鈷胺與非活性維生素B12相比更容易進入神經細胞器中， 促進受損神經恢復。實驗研究表明其作用機制可能有以下4個方面[8-12]：①促進細胞內核酸、蛋白質的合成， 甲鈷胺向神經細胞內細胞器的轉運性良好， 在由高半胱氨酸合成為蛋氨酸過程中起輔酶作用， 尤其參與由脫氧核苷合成胸腺嘧啶過程， 促進核酸、蛋白質的合成；②促進軸索內轉運和軸索的再生， 可使軸索結構蛋白的輸送正常化， 抑制神經變性；③參與和促進髓鞘的主要成分——髓鞘磷脂合成， 甲鈷胺能提高蛋氨酸合成酶的活性， 促進髓鞘的主要結構脂質卵磷脂合成， 從而提高髓鞘的形成， 促進Schwann 氏細胞的代謝， 幫助修復損傷的髓鞘， 其他維生素B12類藥物無此作用；④參與乙酰膽堿的生物合成， 恢復突觸傳遞和腦內乙酰膽堿含量， 甲鈷胺能提高神經纖維的興奮， 從而恢復終端電位的誘發， 并可使神經損傷后神經細胞內降低的乙酰膽堿量正常化。

維生素B1亦可促進神經細胞膜髓鞘磷脂合成， 故在甲鈷胺應用于臨床前， 維生素B12聯合維生素B1被臨床醫師廣泛應用于臨床治療各種周圍神經損傷， 故本研究選擇維生素B12聯合維生素B1作為對照， 結果顯示甲鈷胺治療視神經炎療效明顯優于維生素B12聯合維生素B1， 表明甲鈷胺治療視神經炎有確切的療效。

甲鈷胺肌內注射的副作用主要是皮疹、惡心等癥狀， 本組有1例患者出現皮疹， 可耐受， 未退出研究， 血尿常規和肝功能在治療前后無明顯差異。

總之， 甲鈷胺是治療視神經炎安全有效的藥物， 不良反應輕微、少見， 該藥已列入《國家基本藥物品種目錄》和《國家基本醫療保險藥品目錄》， 容易被臨床醫生和患者接受， 該藥用法簡單， 基層醫院均可實施， 值得進一步推廣。

參考文獻

[1]李迎春， 樊映川.視神經炎藥物治療新進展.國際眼科雜志， 2010， 10（4）：715-717.

[2]Hickman SJ， Dalton CM， Miller DH， et al. Management of acuteoptic neuritis. Lancet， 2002， 360（9349）：1953-1962.

[3]Optic Neuritis Study Group. The clinical profile of optic neuritis. Arch Ophthalmol， 1991， 109（12）：1673-1678.

[4]韋企平， 張曉君.如何認識我國視神經炎的發病原因.中華眼科雜志， 2009， 45（12）：1060-1063.

[5]蔡莉， 王雨生， 胡丹， 等.視神經炎98 例病因學臨床分析.國際眼科雜志， 2007， 7（3）：734-735.

[6]張曉君， 王薇， 王虔， 等.視神經炎病因學臨床分析.中華眼底病雜志， 2006， 22（6）：367-369.

[7]艾風榮， 李靜貞， 李瑩， 等.口服彌可保前后青光眼視野缺損的比較.眼科新進展， 2001， 21（6）：430-432.

[8]Wakakura M， Mashimo K， Oono S， et al. Multicenter clinical trial for evaluating methylprednisolone pulse treatment of idiopathic optic neuritis in Japan. Optic Neuritis Treatment Trial Multicenter Cooperative Research Group （ONMRG）. Jpn J Ophthalmol， 1999， 43（2）：133-138.

[9]Morani AS， Bodhankar SL. Early co-administration of vitamin E acetate and methylcobalamin improves thermal hyperalgesia and motor nerve conduction velocity following sciatic nerve crush injury in rats. Pharmacol Rep， 2010， 62（2）：405-409.

[10]Jian-bo L， Cheng-ya W， Jia-wei C， et al. The preventive efficacy of methylcobalamin on rat peripheral neuropathy influenced by diabetes via neural IGF-1 levels. Nutr Neurosci， 2010， 13（2）：79-86.

[11]Ma J， Li W， Tian R， et al. Ginsenoside Rg1 promotes peripheral nerve regeneration in rat model of nerve crush injury. Neurosci Lett， 2010， 478（2）：66-71.

[12]Matsushita M， Nakagawa H， Namiki S， et al. Effects of urinary function and erectile function on the use of mecobalamin after nerve sparing radical prostatectomy. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi， 2009， 100（1）：7-11.

[收稿日期：2016-02-16]