全胸腔鏡下房間隔缺損修補術的手術并發癥總結

滕晏豐++巫旋欽++陳庚等

【摘要】 目的 總結全胸腔鏡房間隔缺損修補術的手術并發癥。方法 100例成人房間隔缺損患者， 隨機分為兩組：全胸腔鏡組（56例）， 采用右側胸壁打3個小孔（直徑1～2 cm）， 外周體外循環（CPB）， 胸腔鏡下行修補手術。腋下組（44例）， 采用右側腋下第4肋間小切口， 常規CPB直視下行房間隔缺損修補手術。比較兩組術中、術后及手術并發癥情況。結果 兩組均無死亡。胸腔鏡組胸壁皮下氣腫1例；腹股溝切口處淋巴囊腫1例；主動脈根部荷包處出血， 被迫中轉開胸1例；損傷右側乳內動脈1例；股靜脈置管導致腹膜后下腔靜脈出血1例；脛后動脈栓塞1例。腋下組出現右側氣胸1例。結論 全胸腔鏡下房間隔缺損修補術傷口微創， 早期應注意相關手術并發癥的預防。

【關鍵詞】 胸腔鏡；房間隔缺損；術后并發癥

心臟外科領域胸腔鏡技術近幾年獲得了巨大的發展。國內多家單位先后開展了全胸腔鏡CPB下心臟手術。2010年1月～2015年8月， 本科開展胸腔鏡下單純房間隔缺損修補手術56例， 同期右側腋下小切口手術44例， 綜合分析兩組術后并發癥， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者100例， 隨機分為胸腔鏡組（56例）與腋下組（44例）。心電圖（ECG）、胸片、心臟彩超等檢查確診。入選標準：年齡≥15歲， 體重≥35 kg， 無合并畸形的Ⅱ孔型房間隔缺損， 不能行內科封堵。兩組術前心功能均為（NYHA分級）Ⅰ～Ⅱ級。兩組年齡、性別、體重、血紅蛋白含量等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 胸腔鏡組麻醉采用雙腔插管， 靜吸復合。患者仰臥位， 胸部右側墊高25～35°。右腹股溝平行腹股溝韌帶斜行切口長2～3 cm， 游離股動、靜脈。肝素化后股動靜脈插管（其中靜脈為雙極引流管）， 右胸骨旁外1 cm第3肋間作第一操作口， 長2 cm， 置入主操作器械；在右腋中線與腋前線之間第4肋間作第二操作口， 長2 cm， 置入上腔靜脈阻斷帶、灌注針、主動脈阻斷鉗及輔助操作器械；于右腋中線與腋前線之間第5肋間作腔鏡入口， 長1～2 cm， 置入腔鏡及下腔靜脈阻斷帶， 此切口術后置引流管用。切口保護套應用于所有胸壁切口。左側單肺通氣， 膈神經前方2 cm縱行切開心包， 向上至主動脈弓近端， 向下至膈面， 經胸壁三切口懸吊心包。CPB開始后， 依次阻斷上、下腔靜脈， 于第二操作孔插主動脈灌注針頭， 主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈， 冷晶含血心臟停跳液順行灌注， 心臟停跳后， 切開右心房， 經房缺置左心引流管， 采用房間隔缺損邊對邊直接縫合修補42例， 以自體心包片或牛心包片修補房間隔缺損14例。在完全縫閉房間隔缺損前， 拔左心引流管， 囑麻醉師膨肺排氣后打結；從灌注針處吸引排氣， 頭低位， 開放升主動脈阻斷鉗， 自動復跳；不能順利復跳的患者， 體表除顫電極板除顫后復跳。右房切口連續縫合后， 開放上、下腔靜脈， 復查食道超聲心內畸形矯治良好后， 停機并魚精蛋白中和肝素。腋下組患者麻醉采用單腔插管， 靜吸復合全身麻醉；取右側腋下腋中線10～12 cm切口， 并經第4肋間進胸， 懸吊心包， 常規插管建立CPB， 冷晶含血停跳液灌注， 直視下房間隔缺損邊對邊直接縫合修補10例， 自體心包片或牛心包片補片法修補房間隔缺損34例， 術畢常規食道超聲評估心內畸形矯治良好。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 術中、術后情況 胸腔鏡組患者CPB時間、升主動脈阻斷時間、手術時間長于腋下組（P<0.05）， 切口總長度短于腋下組（P<0.05）。見表2。

2. 2 術后并發癥 胸腔鏡組胸壁皮下氣腫1例；腹股溝切口處淋巴囊腫1例；主動脈根部荷包處出血， 被迫中轉開胸1例；損傷右側乳內動脈1例；股靜脈置管導致腹膜后下腔靜脈出血1例， 脛后動脈栓塞1例。腋下組出現右側氣胸1例。術后隨訪1～18個月， 無不適， 心功能Ⅰ～Ⅱ級。心電圖示竇性心律， 無房室傳導阻滯；心臟超聲示無殘余分流。

3 討論

胸腔鏡心臟手術作為一種新型微創外周CPB心臟手術技術， 目前國內少有文獻報道關于胸腔鏡心臟手術的并發癥。王躍軍等[1]提出胸腔鏡心臟手術存在學習曲線的問題， 指出手術技術穩定大約需要50例。手術開展早期容易發生相關的并發癥。

胸腔鏡組出現胸壁皮下氣腫1例， 積氣位于引流管周圍， 膨肺后縫合肋間肌傷口可以預防。腹股溝切口處淋巴囊腫1例：該患者出院后因用力大便出現局部包塊， 彩超及穿刺確診， 清創后順利出院。還有1例中和肝素后升主動脈荷包處出血， 鏡下縫合困難導致中轉開胸， 此后應用帶墊片雙重荷包， 提高打結技術后未再出血。1例行第3肋間切口時， 電刀損傷右乳內動脈出血， 通過擴大切口， 縫扎止血成功。1例術中行左側股靜脈插管導致髂靜脈交匯處（“人”字腰部右側）出血：該患者插管過程不順利， 停機時提示容量不足， 腹脹， 腹穿抽出暗紅色不凝血水， 剖腹探查確診， 止血后順利出院。此后擺體位時抬高右側臀部， 由右側股靜脈插管， 不順利時避免暴力并應用導絲引導， 未再出現髂靜脈出血。還有1例出院時患者述長時間步行后右側脛后酸脹乏力， 彩超復查發現脛后動脈栓塞， 阿司匹林抗凝治療3個月好轉。腔鏡下房缺大多可直接縫合；1例行直接縫合時出現縫線撕脫， 改為自體心包片修補。還有1例行直接縫合心臟復跳后食道超聲顯示二尖瓣輕度反流， 遂補片修補。體會是：大部分房缺都可以直接縫合。老年房缺的橫徑較大時要考慮組織撕裂和牽拉二尖瓣環引起二尖瓣反流的可能性， 必要時補片[2]。

綜上所述， 胸腔鏡下房間隔缺損修補術創傷小， 美容效果好， 但是需要嚴格篩選患者， 早期注意并發癥的處理， 注意合理選擇補片修補， 以得到最好的臨床療效。

參考文獻

[1]王躍軍， 鄧海青， 吳根社， 等.全胸腔鏡房間隔室間隔缺損修補手術學習曲線.中華胸心血管外科雜志， 2012， 28（4）：209-211.

[2]徐學增， 石廣永， 陳亞武， 等.全胸腔鏡下先天性心臟病手術1281例.中華胸心血管外科雜志， 2012， 28（4）：195-197.

[收稿日期：2016-01-18]