牽納旋屈復位克氏針固定治療伸直型肱骨髁上骨折方法體會

王洪光++徐亮++蘇繼承等

【摘要】 目的 探討伸直型肱骨髁上骨折復位以及其固定方法與療效。方法 440例兒童伸直型肱骨髁上骨折患兒， 對其采用牽納旋屈復位法加微創克氏針固定方法進行針對性治療， 并于術后10～36個月內實施隨訪。分析療效。結果 平均隨訪15個月， 所有患兒均骨性愈合。患兒中有尺神經一過性損傷3例， 未經特殊治療經觀察10周后均恢復。平均住院時間7 d。結論 使用牽納旋屈復位法對骨折進行復位， 同時進行單側或交叉克氏針固定， 能夠取得較為理想的臨床療效， 值得在臨床中推廣使用。

【關鍵詞】 牽納旋屈復位法；經皮穿針；伸直型肱骨髁上骨折

兒童肘部骨折中， 約有50%～70%屬于肱骨髁上骨折， 該類骨折大都發生在<10歲的兒童身上， 假如手術處理不當， 極易引發肘內翻畸形、關節屈伸功能障礙、缺血性攣縮等后遺癥。本研究選擇2008年1月～2012年12月在本所接受治療的440例兒童伸直型肱骨髁上骨折患兒為研究對象， 進行了以下治療研究。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年1月～2012年12月在本所接受治療的440例兒童伸直型肱骨髁上骨折患兒為研究對象， 其中男228例， 女212例， 平均年齡（6.5±4.9）歲。骨折患兒中左側231例， 右側209例；尺偏型352例， 橈偏型88例。根據Gartland分類， GartlandⅡ型患兒257例， GartlandⅢ型患兒183例。

1. 2 方法

1. 2. 1 術前處理 患兒在臂叢神經阻滯麻醉或氯胺胴麻醉下處仰臥位， 保持傷肢和C型臂電視X光機處于同一側， 并使傷肢外展伸出到術床以外。對傷肢進行常規消毒并鋪無菌巾。

1. 2. 2 術中處理 牽：由兩助手進行對抗牽引， 在保持傷肢輕度旋后位的情況下， 一助手握患兒上臂近端， 另一助手握持前臂遠端（腕上）， 牽引時以持續緩慢輕柔牽引， 自覺有拉開的感覺即可， 無需強大用力。納：即矯正尺偏或橈偏畸形， 術者雙手握持近端， 拇指向側方推遠端向尺側或橈側。旋：即矯正旋轉畸形， 若術前為尺偏畸形， 則前臂旋前；若為橈偏畸形， 則前臂旋后。屈：即矯正在矢狀面的前后位畸形， 術者將遠折端向前（向后）推， 同時肘關節屈曲120～130°， 也可在肘關節屈曲的狀態下， 即可矯正前后移位畸形。

經微創經皮克氏針內固定。一法， 經肱骨外髁雙克氏針內固定， 兩枚針固定于肱骨內外側柱， 兩枚針交叉或平行， 先放置哪針并不重要。因其復位后肱骨小頭相對于骨折面略偏前， 因此可略偏于骨折面的前側且向后呈10～15°進針。第一枚克氏針于肱骨外髁稍下方偏后與肱骨干縱軸呈35°向內， 指向近折端對側皮質；第二枚克氏針于肱骨外髁稍上方偏前與肱骨干縱軸呈70°向內， 指向近折端對側皮質；兩枚針于入針點處呈交叉狀， 平行進針則需兩針在冠狀面上呈平行狀穿過骨折線。二法， 交叉克氏針內固定， 即內、外側髁進針呈交叉狀， 外側穿針：由肱骨外髁穿入第一枚克氏針， 穿針方向與肱骨干縱軸向內40°， 指向近折端對側皮質。內側穿針：觸及肱骨內上髁頂點， 用拇指沿內上髁向下滑動至尺神經溝處， 以拇指保護尺神經后再由內上髁頂點進針， 以免傷及尺神經。針尖過對側骨皮質約2 mm左右， 固定后的雙針最佳為三分骨折線。針尾保留2～3 cm并折彎保留皮外， 包扎后外用后壁石膏托固定前臂中立、肘關節屈曲70～80°位即可。

1. 2. 3 術后處理 麻醉復蘇后即可進行握伸拳功能鍛煉， 定期針道護理， 預防針道感染。3周后去除外固定石膏托， 自主進行肘關節輕度的屈伸功能鍛煉， 第4周據X線片情況， 拔除固定克氏針。

2 結果

經以上手術治療后對本組病例進行10～36個月隨訪， 平均隨訪15個月， 所有患兒均骨性愈合， 未發現針道感染、前臂骨筋膜室綜合征以及肘內翻。患兒中有尺神經一過性損傷3例， 未經特殊治療經觀察10周后均恢復。住院時間5～14 d， 平均住院時間7 d。

3 討論

伸直型肱骨髁上骨折， 其遠骨折端的移位病理改變主要體現在三個平面上， 在冠狀面上有尺偏或橈偏移位， 水平面上有旋轉移位， 在矢狀面上有前后移位。因此， 要想將骨折端復位到理想的解剖對位， 就必須矯正這三維平面上的畸形。在矯正的過程中也要按一定的順序進行， 在冠狀面矯正尺偏或橈偏， 在水平面上矯正旋轉， 在矢狀面上矯正前后移位。此外， 伸直型肱骨髁上骨折中骨折復位同樣關鍵， 矯正的程度一般在術前患兒有橈偏的矯正至解剖對位即可， 術前尺偏畸形的輕度矯枉過正， 稍有橈偏， 則可預防肘內翻畸形的發生。整復后以健側攜帶角為參考， 盡可能達到與健側肢體的外形相同。根據文獻記載[1]， 屈肘120～130°對復位后的骨折端是最穩定的， 但其發生Volkmanns攣縮癥的風險也在增加， 在此手術中暫屈肘120～130°前臂旋前或旋后， 則是將復位后的骨折端牢固在復位后的位置， 便于術者進行穿針固定。

發生伸直尺偏畸形過多的病理基礎則為上臂肌肉多位于上臂內側， 加之傷后患兒出于自我保護狀態， 習慣于將傷肢前臂抱于胸前， 并屈肘。即肌肉走行加上傷后患兒的自我保護導致了伸直尺偏型居多的原因。

對于固定針的位置穩定因素， 有文獻記載[2， 3]穿針固定后的克氏針在正位X線片上三分骨折線為佳， 即固定后的雙克氏針在骨折線的間距占骨干的1/3， 無論是內外側交叉、外側雙針交叉、外側平行雙針經皮固定， 固定后的雙針間距為骨折線的1/3， 在對側骨皮質的間距越大越穩定。若于肱骨內髁處穿針， 如果傷肢腫脹嚴重， 可于內髁處做一小切口， 鈍性分離皮下， 小心解剖并游離分開保護尺神經后， 再于內側穿針固定[4]。

綜上所述， 伸直型肱骨髁上骨折治療不當極易引起肘內翻畸形的發生， 有時甚至會發生災難性Volkmanns攣縮。早期準確復位及固定， 同時預防再移位是預防和杜絕并發癥發生的關鍵。在本組病例中， 由于學習應用了海城蘇氏正骨“超鎖肘穩前臂七塊小夾板固定治療兒童肱骨髁上骨折” 以及“交叉克氏針固定術”方法中的復位步驟和要領， 也使在復位過程中得以順利進行。

參考文獻

[1]謝子龍.閉合復位經皮交叉克氏針內固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折35例.中國醫藥指南， 2013， 11（16）：521-523.

[2]莫賢躍， 吳東敏， 蔣榮玉.閉合復位克氏針內固定治療Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折.臨床骨科雜志， 2014， 17（6）： 715-717.

[3]吳臣忠. C形臂透視下閉合復位經皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折.內蒙古中醫藥， 2013， 32（8）：99.

[4]許益文， 鄭勇， 白祥軍， 等.閉合復位經皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折的研究.生物骨科材料與臨床研究， 2015， 12（4）： 37-39.

[收稿日期：2016-01-26]