局麻下無張力修補術治療腹股溝疝在基層醫院的應用體會

劉俊章

【摘要】 目的 總結局部麻醉（局麻）下無張力修補術治療腹股溝疝的經驗， 探討基層醫院提高老年腹股溝疝治療效果和降低不良反應的方法。方法 85例腹股溝疝患者， 均行局麻下無張力修補術， 觀察和記錄患者術中手術時間及術后的住院時間、并發癥情況及治療費用和恢復情況。結果 局麻下無張力修補術手術適應證寬， 平均手術時間單側為45 min， 平均住院時間為3.35 d， 術中麻醉效果好， 術后早下床、早進食， 疼痛輕， 無尿潴留發生。結論 局麻下無張力修補術用于腹股溝疝臨床療效確切， 具有安全性高、操作簡單、恢復時間短和治療費用低等優點， 在基層醫院值得推廣。

【關鍵詞】 腹股溝疝；無張力修補術；局部麻醉

腹股溝疝是常見病， 好發于老年人群。迄今治療腹股溝疝最有效的方法是手術， 傳統的方法是疝囊高位結扎和疝修補術， 而無張力修補術是近年來較盛行的疝修補方式。本院于2008年開始開展無張力修補術治療腹股溝疝， 較傳統手術方式總體治療效果有明顯提高， 自2012年底引進局麻下無張力腹股溝疝修補術， 臨床效果確切、滿意， 現將體會報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2012年11月～2015年6月收治的腹股溝疝患者85例， 其中男80例， 女5例。年齡最小35歲， 最大82 歲。斜疝67例， 直疝15例， 股疝3例。伴發心腦血管疾病11 例， 老年慢性支氣管炎13例， 前列腺增生5例， 糖尿病3例， 長期口服抗凝劑2例， 肺氣腫2例。

1. 2 方法 所有患者均給予局麻下無張力修補術治療。麻醉方法：術前30 min給予肌內注射哌替啶50 mg， 于1%利多卡因40 ml中加入2滴腎上腺素配制成局部麻醉藥， 倒入小杯備用。采用5 ml注射器吸取麻醉藥先于切口線上進行皮下浸潤麻醉， 然后外環口向恥骨聯合方向及同側恥骨結節處注入麻醉藥約5 ml， 在切開腹外斜肌腱膜之前在腱膜下注入麻醉藥3～5 ml， 分離疝囊時在精索內疝囊和輸精管之間再注入麻醉藥2～3 ml[1]。

手術方式：手術切口選擇平行于腹股溝韌帶內上方切口， 相當于內環口和外環口之間長約5 cm（術前先畫切口線）。逐層切開皮膚、皮下組織， 剪開腹外斜肌腱膜， 顯露腹股溝管， 分離提睪肌， 游離精索（女性為子宮圓韌帶）， 于精索內側找到疝囊， 如有疝內容物， 將其返還， 仔細將疝囊從精索上分離， 小的疝囊直接分離至疝囊頸部， 大的疝囊從中間橫斷， 遠端充分止血后曠置， 近端關閉成小疝囊還納入腹腔內。采用聚丙烯網塞和網片， 將花瓣狀網塞直接填充內環口（若為直疝， 游離疝囊后， 網塞置入直疝三角）。囑患者咳嗽， 證實網塞已頂住內環口， 用數針縫線將網塞花瓣周邊縫合在疝環周圍， 然后用平片平鋪于精索后方， 覆蓋范圍從恥骨結節內面至內環上方及腹股溝韌帶至聯合肌腱上， 在相當于內環處， 將補片剪1個缺口， 容納精索通過， 于精索上方將缺口兩側補片縫合1 針， 將平片分別縫合固定于聯合腱、腹股溝韌帶及恥骨結節內側。間斷縫合腹外斜肌腱膜， 使外環口能容一指尖。予可吸收縫線間斷縫合皮下組織及皮內縫合關閉切口， 術后免拆線。

2 結果

85例患者在手術過程中， 麻醉鎮痛效果良好， 極個別痛感明顯者在牽拉精索時訴疼痛不適， 但能耐受。術后切口疼痛輕微， 一般鎮痛藥物可以控制。手術之后， 就可立即下床活動及進食， 無尿潴留發生， 無切口感染。最長105 min（為雙側疝）， 最短25 min，平均手術時間45min， ， 最長8 d， 最短2 d， 平均住院時間為3.35 d。術后切口周圍短期（3個月內）刺痛感2例， 不過程度較輕， 陰囊水腫7例， 皮下小面積瘀斑3例， 經過相應的對癥處理治療之后， 患者得到了痊愈。患術后隨訪患者6個月～1年， 無一例患者出現復發現象。

3 討論

腹股溝疝是外科常見病、多發病， 而老年人腹股溝疝屬于后天獲得性疝， 是老年人的常見病之一。老年患者常常合并有長期的高血壓病史、慢性阻塞性肺疾病病史、冠心病和心律失常病史、糖尿病史或長期服用抗凝劑。隨著老齡化社會的進展， 在臨床上80歲以上的腹股溝疝病患者常見[2]。采用局麻下進行腹股溝疝修補術， 對老年患者的重要器官功能干預降至最低。因為不影響患者的運動和膀胱功能， 所以既可降低麻醉意外風險， 又避免了全身麻醉或局麻所引起尿潴留等并發癥， 可有效降低麻醉所帶來的治療費用的升高[3]。同時術前、術后不需禁食， 不用放置尿管， 術后僅需少量輸液， 節省醫藥費用。

在局麻下無張力修補術中， 應強調注意以下幾點：①麻醉：術前30 min給予肌內注射哌替啶50 mg， 加強術中鎮痛效果；分層次直視下麻醉， 避免副損傷；麻醉藥中可加用腎上腺素， 以延長藥效， 減輕局麻藥的毒性反應， 同時有局部止血效果。②嚴格無菌操作及充分止血， 因為聚丙烯材料雖然組織相容性良好， 但畢竟是異物， 一旦感染后果嚴重， 避免術后感染、傷口積液或血腫等并發癥十分重要。③為減少因剝離疝囊時創面出血及術后切口積液或血腫風險， 大疝囊可予橫斷， 使大疝囊變成小疝囊[4]。近端疝囊重建時要縫合確實， 遠端疝囊要充分止血并將斷口切開曠置， 以防止粘連再形成囊腫。④平片修剪成適當大小， 在恥骨結節淺面內側、腹股溝韌帶及聯合腱這三點要充分固定， 中間部分充分展平， 這是重要的修補操作。

綜上所述， 局麻下無張力修補術具有簡便、安全、復發率低， 并發癥少， 術后恢復快， 住院時間短， 費用低等優點， 很好地解決了基層醫院麻醉科技術力量薄弱及群眾普遍存在的陪護難的問題， 而基層醫院或社區中心進行治療， 醫保、農保報賬比例高， 進一步減輕了群眾醫療負擔， 值得在基層醫院推廣。

參考文獻

[1]彭林， 萬進， 王志度. 局麻下個體化無張力疝修補手術的臨床應用 （附360例對照研究）. 中華普通外科學文獻（電子版）， 2007， 4（2）：109-111.

[2]鄭濤， 朱雷明. 局麻下腹膜前腹股溝疝無張力修補術在高齡患者應用評價. 中華疝和腹壁外科雜志 （電子版）， 2013， 7（3）：64-67.

[3]王連鵬， 潘振龍. 局部麻醉下無張力疝修補術治療老年人腹股溝疝 56 例臨床分析. 中華老年醫學雜志， 2010， 29（12）：1012-1013.

[4]劉昶， 李金松， 王東， 等. 腹股溝疝無張力修補術后遲發性補片深部感染伴侵襲性闌尾瘺. 中國實用外科雜志， 2012， 32（6）： 508-510.

[收稿日期：2016-02-02]