我院靜脈用藥調(diào)配室抗腫瘤藥醫(yī)囑分析及優(yōu)化效果比較

馮銳+鄭穎+高亞乾等

【關(guān)鍵詞】 靜脈用藥調(diào)配室；抗腫瘤藥；醫(yī)囑分析；優(yōu)化效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.193

本院是以腫瘤為特色的綜合三甲醫(yī)院， 抗腫瘤藥物大量用于臨床， 鑒于抗腫瘤藥物的特殊性， 發(fā)現(xiàn)和干預(yù)抗腫瘤藥物的不合理使用以及防范潛在的用藥錯(cuò)誤具有重要的臨床意義[1]。本院藥師通過靜脈用藥調(diào)配室（PIVAS）醫(yī)囑審核平臺(tái)， 對(duì)抗腫瘤藥物醫(yī)囑進(jìn)行歸納總結(jié)， 對(duì)審方環(huán)節(jié)不斷優(yōu)化， 旨在為臨床合理、有效使用抗腫瘤藥物提供參考， 保證臨床用藥安全。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014～2015年P(guān)IVAS抗腫瘤藥物醫(yī)囑， 對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行總結(jié)分析。

1. 2 方法 利用PIVAS審方系統(tǒng)， 依據(jù)藥品說明書、工具書及權(quán)威參考文獻(xiàn)等資料， 將2014年和2015年抗腫瘤藥物醫(yī)囑進(jìn)行審核， 內(nèi)容包括溶媒選擇、溶媒用量、藥物劑量、滴注速度、給藥途徑、給藥順序等， 對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行總結(jié)， 并對(duì)審方環(huán)節(jié)優(yōu)化效果進(jìn)行比較。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2014年和2015年抗腫瘤藥物醫(yī)囑分別為62619例和66145例， 藥師干預(yù)醫(yī)囑分別為263例（0.42%）和157例（0.24%）， 醫(yī)生更正醫(yī)囑分別為165例（62.74%）和138例（87.90%）， 兩年醫(yī)囑更正率比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)：溶媒選擇205例（48.81%）、溶媒用量107例（25.48%）、藥物劑量28例（6.67%）、滴注速度35例（8.33%）、給藥途徑5例（1.19%）、給藥順序27例（6.43%）、其他13例（3.10%）；藥師干預(yù)后更正醫(yī)囑數(shù)目：溶媒選擇149例（72.68%）、溶媒用量62例（57.94%）、藥物劑量22例（78.57%）、滴注速度25例（71.43%）、給藥途徑5例（100%）、給藥順序27例（100%）、其他13例（100%）。藥師干預(yù)前后溶媒選擇、溶媒用量、藥物劑量、滴注速度、給藥途徑、給藥順序、其他方面比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3. 1 溶媒不合理

3. 1. 1 溶媒選擇不合理 溶媒選擇不當(dāng)在不合理醫(yī)囑中所占比例最大， 主要是醫(yī)生更多關(guān)注藥物本身的治療效果， 而對(duì)藥物的溶媒選擇不甚了解 [2]。在溶媒選擇不合理的醫(yī)囑中出現(xiàn)頻率最高的為奧沙利鉑、洛鉑、奈達(dá)鉑、吡柔比星、依托泊苷、紫杉醇脂質(zhì)體等。奧沙利鉑和氯化鈉注射液混合， 氯離子發(fā)生取代反應(yīng)；洛鉑使用氯化鈉注射液溶解會(huì)增加其降解；奈達(dá)鉑呈堿性， 不宜與

3. 1. 2 溶媒用量不合理 不合理醫(yī)囑中除了溶媒選擇外， 溶媒用量錯(cuò)誤的現(xiàn)象也比較嚴(yán)重。此類不合理醫(yī)囑常見情況及原因有：吉西他濱溶媒量較大， 導(dǎo)致滴注時(shí)間延長增加的毒性；依托泊苷溶媒量較小， 導(dǎo)致骨髓抑制加重， 最大濃度≤0.25 mg/ml；伊立替康溶媒量小， 導(dǎo)致其活性代謝產(chǎn)物 SN-38 無法達(dá)到最大濃度；異環(huán)磷酰胺溶媒量較小， 如果終濃度>4%， 易導(dǎo)致患者靜脈炎的發(fā)生；奈達(dá)鉑溶媒量較小， 導(dǎo)致藥物對(duì)腎小管有毒性損傷。

3. 2 藥物劑量不合理 藥師通過對(duì)每一品種的抗腫瘤藥物說明書進(jìn)行分類和總結(jié)， 利用人體表面積或體質(zhì)量計(jì)算用藥的劑量范圍。審方藥師總結(jié)藥物劑量不合理的常見藥物有順鉑、氟達(dá)拉濱、長春新堿等。順鉑劑量>120 mg/m2， 其毒性增加， 尤其是腎毒性、骨髓毒性；高劑量的氟達(dá)拉濱與不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性有關(guān)；長春新堿的最嚴(yán)重不良反應(yīng)是神經(jīng)系統(tǒng)毒性， 主要引起外周神經(jīng)癥狀， 說明書明確規(guī)定長春新堿一次量≤2 mg。

3. 3 滴注速度不合理 不同的藥物， 選擇不同的給藥滴速對(duì)降低毒副作用、提高療效也有著重要的影響。分析不合理滴注速度主要有：長春瑞濱要求快速靜脈滴注， 每分鐘≥80滴， 目的是減少藥物外滲導(dǎo)致的不良反應(yīng)[3]；絲裂霉素輸注時(shí)間≤10 min；培美曲塞二鈉、氟達(dá)拉濱注射液靜脈輸注時(shí)間≤30 min；依托泊苷、替尼泊苷要求輸注時(shí)間≥30 min， 一旦輸注過快， 則可能會(huì)引起血壓驟降、虛脫、喉頭痙攣等癥狀；紫杉醇注射液要求靜脈滴注3 h；多西他賽、福莫司汀要求輸注時(shí)間為1 h；奧沙利鉑輸注時(shí)間為2～6 h；而氟尿嘧啶注射液則要求盡量延長輸注時(shí)間來提高療效， 故臨床大劑量使用時(shí)常用微量泵持續(xù)泵入化學(xué)治療。

3. 4 給藥途徑不合理 抗腫瘤藥物的特殊性決定其給藥途徑要根據(jù)給藥方案、腫瘤部位、藥物性質(zhì)決定。但臨床醫(yī)生經(jīng)常按照常規(guī)途徑給藥， 藥師需要對(duì)醫(yī)生的醫(yī)囑及時(shí)更正。審核醫(yī)囑中常見的不合理用藥途徑有：長春新堿， 有局部組織刺激作用， 不能作為肌內(nèi)、皮下或鞘內(nèi)注射， 僅用于靜脈注射。長春瑞濱靜脈用藥外滲可引起局部皮膚紅腫甚至壞死， 對(duì)靜脈刺激也很大， 所以建議靜脈推注， 然后再靜脈滴注 0.9% 氯化鈉注射液沖洗靜脈。

3. 5 給藥順序不合理 由于抗腫瘤藥物作用的復(fù)雜性， 聯(lián)合方案的順序會(huì)對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生不同的影響[4]。藥師審核常見不合理給藥順序的醫(yī)囑有：先給紫杉醇后再給多柔比星， 先給予紫杉醇， 多柔比星清除率降低， 中性粒細(xì)胞減少， 甚至可能增加心臟的不良反應(yīng)；先給順鉑后再給吉西他濱， 吉西他濱可抑制順鉑引起的脫氧核糖核酸（DNA）損傷的修復(fù)、增加雙鏈的斷裂和順鉑-DNA復(fù)合物的形成， 先給予吉西他濱的不良反應(yīng)發(fā)生率較低；先給予順鉑后再給予異環(huán)磷酰胺， 先用順鉑會(huì)加重異環(huán)磷酰胺的骨髓抑制、神經(jīng)毒性、腎毒性；先給予紫杉醇后再給予表柔比星， 在表柔比星給藥前使用紫杉醇類藥物會(huì)引起本藥血藥濃度升高。

3. 6 其他不合理 藥師發(fā)現(xiàn)除了以上抗腫瘤藥物醫(yī)囑審核中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象， 還有由于醫(yī)護(hù)人員疏忽造成的問題不容忽視。比如醫(yī)生重復(fù)錄入醫(yī)囑， 同一患者抗腫瘤醫(yī)囑出現(xiàn)兩次；護(hù)士在更改醫(yī)囑時(shí)會(huì)出現(xiàn)藥物劑量或溶媒量錄入錯(cuò)誤的現(xiàn)象， 與說明書差別較大， 存在很大的安全隱患；醫(yī)護(hù)人員錄入醫(yī)囑時(shí)間不正確， 或名稱和生產(chǎn)廠家不一致， 導(dǎo)致提取醫(yī)囑出現(xiàn)問題。

抗腫瘤藥物由于具有特殊性， 應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院管理， 對(duì)于靜脈輸注要求更加嚴(yán)格[5]。藥師以靜脈用藥調(diào)配室為平臺(tái)， 不斷優(yōu)化抗腫瘤藥物醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)， 提高藥師綜合素質(zhì)， 促進(jìn)合理規(guī)范用藥， 實(shí)現(xiàn)藥學(xué)工作由供應(yīng)保障型向技術(shù)服務(wù)型的轉(zhuǎn)變， 達(dá)到以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)， 全面提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]王超， 劉亞萍， 李丹.靜脈用藥調(diào)配中心對(duì)細(xì)胞毒類抗腫瘤藥物使用干預(yù)的效果分析.臨床合理用藥， 2015， 8（11B）：24-25.

[2]徐文芳， 王華飛， 何夢(mèng)婕， 等.集中配制化療藥物中存在的問題分析與建議.西北藥學(xué)雜志， 2015， 30（4）：424-426.

[3]鄧穎芳.化療藥物在靜脈藥物調(diào)配中心集中配置的討論.北方藥學(xué)， 2015， 12（4）：136-137.

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[5]李朵璐， 趙松峰， 張書偉， 等.住院患者抗腫瘤藥物超說明書用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)方法探討與應(yīng)用評(píng)價(jià).中國醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2015， 35（8）：746-750.

[收稿日期：2016-02-15]