鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術心得體會

馮國權+馮先權+李始群等

【摘要】 目的 探討慢性淚囊炎行鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術的心得體會以及術中技巧。方法 在鼻內鏡下對10例（10眼）慢性淚囊炎患者行鼻腔淚囊吻合術， 觀察治療結果。結果 治愈8例， 占80%；好轉2例， 占20%， 總有效率為100%， 且無其他并發癥。結論 鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療效果滿意， 符合微創手術要求， 值得推廣應用。

【關鍵詞】 慢性淚囊炎；鼻內鏡手術；鼻腔淚囊吻合術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.195

慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞是眼科臨床常見病， 患者長期溢淚、溢膿， 影響生活和工作。隨著鼻內鏡外科技術的不斷進步， 鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術逐漸取代傳統的鼻外徑路鼻腔淚囊造口術被應用于臨床。本科與眼科協作開展鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎患者10例（10眼）， 取得顯著療效。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年2月～2012年6月收治的10例（10眼）慢性淚囊炎患者， 男2例， 女8例， 年齡29～60歲， 病程6～24個月， 平均病程15個月。左側6只眼， 右側4只眼， 所有患者均有溢淚史， 壓迫淚囊有黏膿性分泌物從淚小點溢出， 淚道沖洗不暢。

1. 2 方法 術前均經眼科門診治療， 勤滴眼藥、淚道沖洗、探通與擴張等常規處理， 但效果差。術前處理相關基礎疾病， 并常規行鼻內鏡檢查， 是否鼻腔、鼻竇疾病或解剖異常， 如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等， 行碘海醇注射液作淚囊造影， 均顯示患側下淚道阻塞， 選擇性行鼻腔CT檢查。患者行局部麻醉， 取仰臥位， 20 ml 1%丁卡因+2 ml 0.1%腎上腺素混合液浸潤棉條， 將棉條填塞入鼻腔作表面麻醉， 10 ml 2%利多卡因+0.1%腎上腺素2滴進行鼻腔外側壁黏膜下浸潤麻醉。確定淚囊位置， 鼻內鏡下呈“[”形將外側壁黏膜切開， 約1.8 cm×2.0 cm大小， 將黏膜瓣保留于中鼻道， 將骨性鼻腔外側壁和上頜骨額突淚骨前部暴露， 見兩者之結合骨縫。用咬骨鉗或（和）加電鉆自鼻淚管投影處將骨質咬除， 沿鼻淚管向上擴大， 顯露淚囊或用電鉆將該處骨質去除， 開約1.0 cm×1.8 cm大小骨窗以使淚囊暴露， 經下淚點插入淚道探針至淚囊， 再行確定淚囊后， 在探針引導下， 再用眼科15度穿刺刀呈“[”形切開淚囊， 留一 “[”形淚囊瓣。用銀夾將淚囊瓣與預留鼻腔黏膜瓣固定， 撤除探針。術后可予明膠海棉填壓術處， 若滲血較多可用膨脹海棉加壓填塞。合并如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等， 可在術中一起處理， 術者在此類手術中同期處理3例鼻中隔偏曲。術后常規應用全身抗生素治療5 d， 術后第2天在鼻內鏡下清理鼻腔， 檢查鼻淚管系統通暢情況， 用復方妥布霉素滴眼液+氧氟沙星滴眼液滴術眼4周。持續使用鼻噴激素8周。術后1周鼻內鏡下做造瘺口周圍血痂、滲出物清理， 以確保造瘺口通暢。定期復查， 2次/月， 復查時注意對造瘺口處結痂及周圍增生肉芽組織進行處理， 之后復查1次/月， 直至淚囊造瘺口黏膜恢復正常， 患者痊愈。隨訪內容：淚道及鼻腔沖洗；鼻內鏡檢查淚囊造瘺口恢復情況， 處理淚囊造瘺口肉芽。

1. 3 療效判定標準[1] 鼻內鏡下觀察中鼻甲前端外側壁淚囊造孔形成， 上皮化、 溢淚、流膿等臨床癥狀消失， 沖冼淚道通暢為治愈；鼻內鏡下觀察中鼻甲前端外側壁淚囊造孔形成， 臨床癥狀有所改善， 沖冼淚道通暢或加壓后通暢為好轉；造孔閉鎖， 臨床癥狀無改善， 沖冼淚道不通暢或加壓后仍不通暢為無效。總有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%。

2 結果

所有患者均隨訪3個月～1年以上， 治愈8例， 占80%；好轉2例， 占20%， 總有效率為100%， 且無其他并發癥。

3 討論

慢性淚囊炎是臨床常見的眼科疾病， 多因鼻淚管狹窄或阻塞引起。目前， 臨床對于慢性淚囊炎多采用手術治療方式， 手術方法分鼻外法及鼻內法[1]。傳統治療方法是由眼科醫生經面部切口在淚囊和鼻腔之間重建一個新的通道， 解決淚道阻塞。但這種術式會造成面部刀痕， 影響美觀。解剖上， 由于淚囊和鼻腔僅有淚囊窩骨壁和黏膜兩層結構， 淚囊在鼻腔外側壁的投影位于中鼻道前端， 這些解剖結構為經鼻行淚囊造孔手術提供了便捷和可能的途徑， 較傳統經皮手術更為簡捷、易行和安全。隨著鼻內鏡外科和鼻眼相關科學的不斷發展， 創新的治療方法是在鼻內窺鏡下， 經鼻腔實施手術， 可避免造成以上不良后果。術前檢查與篩選是經鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術的關鍵， 要求上、下淚小點與淚小管、淚總管必須通暢， 這是手術的基礎；首先要掌握好適應證：必須是鼻淚管阻塞。淚小點、淚小管和淚總管狹窄與阻塞者、 傳統淚囊炎術后效果不佳者、 瘢痕體質個體應列為手術禁忌證。淚囊在鼻腔內的準確定位是手術成功的首要條件[2]。①槍狀鑷定位法， 將槍狀鑷的一端放在鼻外眼內眥部， 另一端在鼻內所指向的位置， 既是淚囊在鼻腔外側壁的中心位置， 也是造口的中心點。但要注意槍狀鑷在鼻內的一端需放在中鼻道和中鼻甲腋前方。②張速勤[2]提出以中鼻甲前上2 mm為造口點， 上界是中鼻甲前上8 mm， 下界為中鼻甲腋前下4 mm。本科則采用二者相結合， 先予槍狀鑷定位， 再在鼻內鏡下觀察中鼻甲前上2 mm為造口點， 以此為淚囊在鼻腔外側壁體表投影， 定位好后再處理黏膜瓣[3]。手術過程中， 淚道的處理應盡量接近正常的向下、向后的自然解剖結構， 保證相對較大的吻口， 以使其發揮引流作用。所以術中骨窗處理以盡可能大為主， 造成約1.0 cm×1.8 cm大小骨窗為佳。黏膜瓣處理也很關鍵， 術后造瘺口上皮化， ①上頜線切口后方的黏膜分離后壓， 術后復位和內囊后側瓣貼合， 減少黏膜下組織暴露， 減少肉芽的形成。②淚囊內側瓣上下方減張， 后翻轉， 和鼻腔外側黏膜結合， 可用眼科15度穿刺刀切開淚囊。

綜上所述， 鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療效果滿意， 符合微創手術要求， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]韓德民.鼻內窺鏡外科學.北京：人民衛生出版社， 2001：152-156.

[2]張勤修.經鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術研究.中國內鏡雜志， 2006， 12（2）：148.

[3]喻葉紅.鼻內鏡下經鼻淚囊鼻腔吻合術17眼分析.交通醫學， 2008， 22（1）：88.

[收稿日期：2015-09-18]