強制運動訓練對顱腦損傷Brunnstrom III期患者上肢功能的影響

游彩芬

516001　惠州市　惠州市中心人民醫院神經外科

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強制運動訓練對顱腦損傷Brunnstrom III期患者上肢功能的影響

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516001惠州市惠州市中心人民醫院神經外科

摘要目的：探討強制運動訓練對顱腦損傷Brunnstrom III期患者上肢功能的促進效果。方法：選擇2013年6月～2014年6月我院神經外科收治的62例顱腦損傷Brunnstrom III期患者作為研究對象，將患者隨機等分為觀察組和對照組，對照組給予常規康復護理和上肢作業訓練，觀察組則在常規護理的基礎上給予強制運動訓練，比較治療后8周兩組患者的上肢功能康復效果。結果：觀察組患者的上肢功能量表(FMA-U)評分、上肢肩臂Brunnstrom分期以及上肢手部Brunnstrom分期均明顯優于對照組(P<0.05)，差異具有統計學意義。結論：強制運動訓練可以有效地提高顱腦損傷Brunnstrom III期患者上肢功能康復效果，值得臨床推廣應用。

關鍵詞行為技術；強制運動訓練；顱腦損傷；上肢功能

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.075

顱腦損傷是外力作用于頭顱引起的一類損傷，是神經外科常見病之一，具有死亡率高、致殘率高等特點[1]。顱腦損傷患者由于損傷給患者的高級皮質功能帶來不同程度的損害，因此患者常常留下不同程度的后遺癥，其中肢體功能障礙就是最為嚴重的后遺癥之一[2]。早期康復鍛煉是促進患者肢體功能康復的有效手段之一，但是在患者的康復訓練中發現，患者上肢功能向分離運動、協調運動以及精細運動等高級運動的發展過程異常困難[3]。為了探討更有效的上肢功能康復訓練方案，我科將基于行為技術的強制運動訓練應用于顱腦損傷Brunnstrom III患者，效果較好，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月～2014年6月我院神經外科收治的62例顱腦損傷患者作為研究對象，所有患者均經頭部CT或MRI確診。其中男35例，女27例。年齡18～59歲，平均年齡(37.6±6.7)歲。病程50～120 d，平均(72.8±16.7)d。腦挫裂傷22例，顱骨骨折26例，單純硬膜下血腫6例，單純硬膜外血腫4例，顱內血腫合并腦挫傷4例。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)按Brunnstrom分期上肢功能處于 III期。(3)意識清醒、病情穩定。(4)無嚴重復合傷。(5)無既往癡呆、腦梗死病史。(6)無心、肺、肝、腎等重要器官器質性病變患者。隨機將患者等分為觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡、病程、受傷類型等方面比較無統計學意義(P>0.05),資料具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組在常規康復護理的基礎上給予以促進分離運動、增強協調能力和改善手指精細動作的上肢作業訓練，主要作業項目包括插木釘訓練、揉橡皮泥或面團、推滾筒、撿黃豆或鋼珠、搭積木、拼圖案以及上螺絲等。每次60 min，每日1次，每周5次，連續治療8周。

1.2.2觀察組在常規康復護理的基礎上給予基于行為技術的強制運動訓練，每次2～3 h，每日1次，每周5次，連續治療8周。其主要內容如下：

1.2.2.1行為合同的達成(1)治療前行為合同的達成。接受治療前，由護師向患者和家屬介紹本階段康復的目的、基于行為技術的強制運動訓練的優勢、訓練過程中的注意要點、患者面臨的挑戰等，并同患者共同制定本康復階段的預期目標，與患者達成治療前行為合同。(2)每日行為合同的達成。每日由治療師或護理師根據患者的當前上肢功能狀態，選擇5～6個強制運動訓練項目，并制定強制運動訓練任務單，同時向患者講解每個訓練項目的內容，并同患者共同制定當天的訓練預期目標，達成每日行為合同。

1.2.2.2每日強制運動訓練任務單的制定(1)訓練任務項目的選擇。每日由治療師或護理師對患者的上肢運動功能進行評定，依據評定結果從訓練任務庫中選擇難度略高于患者當前上肢運動能力的訓練任務項目5～6個，同時不僅要保證這些訓練能夠充分暴露患者當前的上肢運動功能缺陷，也要避免所選訓練任務項目難度過大、無法完成而導致患者產生沮喪心理。(2)訓練任務項目庫。訓練任務項目庫內所有項目均為促進分離運動、增強協調能力和改善手指精細動作的任務項目，主要包括插木釘、拿杯子、使用筷子、撿黃豆或鋼珠、握球、擰螺母、搭積木、旋轉套圈、寫字、拼圖、揉橡皮泥或面團、下棋、拉拉鏈以及扣紐扣等，治療師也可依據患者當前的上肢功能恢復需求對任務項目庫進行擴充。(3)訓練任務頻次和時間。依患者身體狀況，每個訓練項目連續訓練10～15次，每次完成時間不超過2 min。

1.2.2.3訓練的實施(1)訓練前的準備。訓練前有護師或治療師對當日訓練任務項目進行詳細講解，并親身示范，保證患者掌握每個訓練任務項目的要領，同時讓患者穿戴聯指手套以限制訓練時健側肢體的腕部和手指的屈曲活動。(2)訓練中。由護師或治療師對患者的訓練過程進行全程監督與指導，及時指出并糾正訓練過程中患者的不當動作，密切觀察患者的內心情緒，適時運用目標激勵、獎勵激勵等行為激勵方法激勵患者完成訓練任務，同時注意觀察訓練過程中患者是否出現胸悶、頭暈等極度不適，如有出現應立即停止訓練。(3)訓練后。訓練結束后進行10 min的放松練習，另外，對照當日訓練行為合同，總結分析當日完成效果和訓練中的不足，思考下次訓練的改進方向。

1.3評價方法觀察比較治療8周后兩組患者的上肢運動功能情況。患者上肢運動功能采用簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評價量表(FMA-U)和Brunnstrom分期進行評價。(1)FMA-U量表共包括9部分，33個項目，每項分值為0，1，2分，總分為66分，分值越高代表上肢運動障礙越輕[4]。(2)Brunnstrom分期共包括6級分期，I期為弛緩期，II期為痙攣期，III期為聯帶運動期，IV期為部分分離運動期，V期為分離運動和協調運動期，VI期為正常期[5]。

1.4統計學處理采用SPSS 19.0進行數據統計，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者治療前后FMA-U評分比較(表1)

表1　兩組患者治療前后FMA-U評分比較(分，±s)

注：兩組患者治療前后FMA-U評分比較，組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用有統計學意義，P<0.05

2.2兩組患者治療后Brunnstrom分期情況比較(表2)

表2　兩組患者治療后Brunnstrom分期比較　例(%)

3討論

顱腦損傷是神經外科常見疾病之一，多數患者會出現張力異常、肌肉癱瘓、選擇性運動喪失等運動功能障礙，不僅增加了患者的家庭經濟負擔，而且降低了患者的生活質量，給患者的生理和心理帶來了雙重痛苦，因此如何最大限度地促進患者運動功能恢復是臨床研究的重要課題。相關研究發現[6-7]，早期康復訓練有助于最大程度恢復患者的運動功能障礙，減輕患者殘疾。但是在患者的康復訓練中發現，上肢的恢復比下肢困難，尤其是患者上肢功能恢復至Brunnstrom III期出現聯帶運動之后的恢復進程，有的患者甚至經過長期的康復訓練之后依然處于Brunnstrom III期。其原因一方面可能是上肢手部動作精細、協調性強，恢復難度較高，另一方面是患者對恢復的要求較低，往往只求于下肢的行走，而上肢功能則由健側一端代替，從而形成“習慣性廢用”，嚴重阻礙患側上肢功能的康復。

目前，作業訓練是顱腦損傷上肢Brunnstrom III期患者的上肢運動功能康復的主要康復方式[8]，它雖然在促進患者又聯帶運動向分離運動、協調運動等更高級運動方向發展上有一定的效果，但是效率很低，并且無法避免“習慣性廢用”問題，為此眾多學者提出了強制運動技術。傳統的強制運動技術要求對患者健側肢體進行嚴格的限制，強制患者利用患側肢體完成不小于6 h的項目訓練[9]，這種治療效果雖然有效，但由于使用嚴格的健側肢體限制技術，導致患者協調運動的發展受到限制，另外，很多患者無法承受6 h的高強度訓練，導致實施起來非常困難，為此，我科對傳統強制運動技術進行了改良，提出了一種基于行為技術的強制運動訓練方案。首先將行為技術融入到患者的上肢運動功能康復訓練中，通過治療期行為合同和每日行為合同的達成、每日訓練過程中行為激勵方法的實施，提高了患者的康復訓練依從性和自主性。其次，訓練任務項目的選擇依據患者當前的上肢運動能力，從而保證了訓練的科學性，同時詳細規定了每項訓練任務的頻次和完成時間，將每日訓練時間控制在2 h左右，從而降低了訓練強度，患者更易接受。最后，采用聯指手套局部限制技術，不僅保證了患者訓練過程中的舒適性，而且也不影響協調運動的產生。結果顯示，治療后觀察組患者的FMA-U評分、上肢肩臂Brunnstrom分期以及上肢手部Brunnstrom分期均明顯優于對照組(P<0.05)，差異具有統計學意義。說明了基于行為技術的強制運動訓練對促進顱腦損傷Brunnstrom III期患者上肢功能的恢復效果要優于上肢作業訓練。

總之，基于行為技術的強制運動訓練可以有效提高顱腦損傷Brunnstrom III期患者上肢功能康復效果，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]李千紅，劉瑞，盧秀萍.康復治療對老年重型顱腦損傷患者肢體運動功能和日常生活能力的影響[J].中國老年學雜志，2012,32(8)：3403-3405.

[2]張麗.自我效能護理干預在輕中型顱腦損傷患者康復期的應用效果觀察[J].護理研究，2015,29(2)：633-635.

[3]毛萬姮，馮祥勇，陳先美.功能性電刺激配合作業療法對顱腦外傷術后上肢功能障礙恢復的效果觀察[J].貴州醫藥，2014,38(8)：713-715.

[4]畢勝,紀樹榮,顧越,等.Fugl-Meyer上肢運動功能評分與上肢運動功能狀態評分的響應性研究[J].中國康復醫學雜志，2006，21(2)：118-120.

[5]龔澤輝，王義亮，郭強.改良強制性運動療法對腦卒中患者上肢Brunnstrom分期的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(3):280-285.

[6]謝翠琴.早期康復護理干預在顱腦損傷患者中的應用[J].齊魯護理雜志,2011,17(2):104-105.

[7]韓梅.早期康復護理干預對重型顱腦損傷術后偏癱肢體康復效果的影響[J].齊魯護理雜志，2012,18(14)：96-97.

[8]王璐，單守勤.作業療法在顱腦損傷患者上肢功能恢復中的作用觀察[J].中國遼陽醫學，2015,24(01)：58-60.

[9]章粉連,王麗前,陳江.強制性運動療法對腦損傷性偏癱患者上肢運動功能康復的療效[J].解放軍護理雜志，2007,24(3)：20-22.

(本文編輯劉學英)

(收稿日期：2015-04-25)

游彩芬:女，大專，主管護師

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