關于中藥飲片處方點評及用藥合理性分析

●劉玉蓮

關于中藥飲片處方點評及用藥合理性分析

●劉玉蓮

目的：本文將對我院2016年4月～9月的門診中藥房處方進行點評和分析，為規范我院中藥飲片的合理應用提供可靠依據。方法：隨機選取我院中藥房300張門診處方，并填寫處方點評表，分類統計中藥處方不合理用藥情況。結果：在抽取的300張門診處方中，處方合格153張，合格率為51%。共出現147張（49%）存在不合理用藥問題，其中用藥不適宜的80張（54.4%），不規范處方47張（32.0%），超常處方20張（13.6%）。結論：對中藥飲片處方進行點評，對我院臨床醫務人員的臨床診療工作具有極為重要的現實意義，臨床醫師和藥師應加強對中藥飲片處方藥合理應用的重視，盡快構建與中藥飲片處方劑量先關的安全檢測平臺，主動肩負對患者中藥飲片用藥的責任，將中藥處方不合格率降到最低。

中藥飲片；處方點評；合理性

中藥飲片是我國中醫臨床診療中常用的處方藥品，也是對中醫臨床辯證治療整體理念的集中體現[1]。中藥飲片處方藥作為醫師辯證論治的主要憑證和診療開藥過程中的重要書面記錄，既是患者用藥的醫療文書，也是中藥調劑工作的書面通知與配藥依據，具有技術和法律雙重意義。縱觀中藥飲片在臨床診療中的應用現狀，當前仍然存在中藥飲片開藥、處理不規范和不合理的現象，不僅影響了治療效果，而且給患者康復造成阻礙。中藥飲片處方的不合理使用將會給臨床診療帶來較大影響，因此筆者將對我院中藥飲片的中藥飲片的用藥合理性進行點評，分析中藥飲片處方中存在的問題，為后續中藥房調劑工作及醫院中藥飲片的安全用藥管理提供中藥依據，現將點評與分析情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2016年4月～9月期間門診部中藥飲片處方300張，采用每月定期隨機抽取50張的抽方法，參照《醫院處方點評管理規范（試行）》，對抽取的中藥飲片處方進行使用合理性的點評，抽取的處方樣本具有一定的代表性。

1.2 方法與依據

本研究對中藥飲片處方的點評，均參照《處方管理辦法》和《中國藥典》（2015版）進行[2]。中藥飲片處方的點評方法參照《醫院處方點評管理規范（試行）》進行，表格將處方不合理問題分類統計為用藥不適宜、不規范處方和超常處方三類。

2 結果與分析

本研究中，共抽取的300張中藥飲片處方中，用藥不適宜的中藥飲片處方為80張，占比不合理處方54.4%，占比抽取的總處方數的26.7%；不規范處方為47張，占比不合理處方的32.0%，占比抽取總處方數的15.7%；超常處方為20張，占比不合理處方的13.6%，占比抽取總處方數的6.7%。在所有不合理處方類型中，用藥不適宜處方占比最多，不規范處方次之，超常處方相對較少。具體分類統計結果如下表（表1）所示。

表1 不合理中藥飲片處方分類統計

2.1 用藥不適宜

2.1.1 配伍不合理

配伍不合理占比7.5%。配伍不合理主要體現為“十八反、十九畏”要求的違背，例如我院抽取的處方中存在姜半夏與附片處方、海藻與甘草、赤石脂和肉桂同用的情況，存在問題的這6個處方，缺少事后點評，也缺少醫師簽字。對此，醫師需要根據患者實際病情，對于確實需要“反藥、畏藥”并用的情況進行配伍，并且在藥旁備注，以示負責。

2.1.2 腳注遺漏

腳注遺漏占比40.0%。此類用藥不適宜情況在本次處方中占比最大，中藥飲片處方的腳注不清直接影響需要煎煮的中藥療效發揮，甚至加重藥物的毒性。對此，藥師和醫師需要嚴格按照《中國藥典》的規定，對于特殊煎煮方法的中藥飲片需要添加腳注，本次抽取的處方中出現了薄荷未注明后下、煅瓦楞子未注明先煎、阿膠未注明烊化等腳注遺漏情況等。

2.1.3 重復用藥

重復用藥占比10.0%。重復用藥指同時運用功效相同中藥飲片，本次研究中抽取的樹舌與松針孔菌、黃芪與紅芪、樹舌與靈芝出現了同用狀況。盡管黃芪與紅芪均味甘、溫，歸肺、脾經，功效極為相似，可相互替代，但同時運用這兩味藥，將有可能出現藥劑量超出的現象，增加用藥風險，這需要引起醫師的高度警惕。

2.1.4 用量不適宜

用量不適宜占比34.0%。用量不適宜通常是超出給藥規定的劑量。根據相關調查顯示，有60%的重要不良反應都歸因于用量不適宜，中藥飲片超劑量用藥將導致嚴重的毒性副作用。例如處方點評時發現何首烏用量超出了《中國藥典》6～12g/付的用量規定，醫師開藥時用了20g/付。因此，醫師在診斷用藥時，需要了解到部分中藥飲片在炮制處理后，雖然毒性減弱，但一旦劑量超規，則副作用和毒性反而會增加，嚴重情況下甚至導致患者死亡，制草烏和制川烏就是典型的例子[3]。據有關研究顯示，大量、長期服用制何首烏將增加患者有肝毒性，給患者帶來生命危險。因此，醫師診斷用藥時務必要注意超劑量用藥，若確實有需要，應由醫師在處方上簽字，以示負責。

2.1.5 診斷與開藥不符

診斷與開藥不符占比3.75%。醫師診斷開藥時，出現了藥不對癥的情況也時常發生。例如本次抽取點評的處方中，有醫師在診斷尿頻和其他外科疾病時，大量使用蟬花和明目散翳，但沒有出現治療尿頻的中藥飲片，蟬花與明目散翳具有鎮靜、定悸的作用，通常用于治療驚癇和心悸，在治療尿頻中卻并不對癥。因此，醫師要根據患者實際病情，酌情開藥，保證患者用藥合理與安全。

2.2 不規范處方

2.2.1 無證型診斷

無證型診斷占比不規范處方的34.0%。在我院部分處方證型診斷中發現了只標明內科疾病類型，而缺少無證型診斷記錄的問題。對此，醫師在診斷病情時要填寫完整的病情診斷。

2.2.2 用藥醫囑交代不明

用藥醫囑交代不明占比不規范處方的40.4%。例如在藥方點評時發現，部分醫師將本應為足浴外用的藥方，為患者交代為“溫服、外用”等交代不清的情況；再如煅瓦楞子的腳注本應為“先煎”，但實際上卻標注的“另泡兌”，醫師需要明確，使用泡兌的方法難以使質地堅硬的煅瓦楞子溶解出有效成分。對此，醫師要對患者交代清楚用藥的方法和注意事項，務必認真對待，最佳發揮中藥飲片的療效。

2.2.3 醫師未簽名

處方醫師未簽名占比不規范處方的25.5%。一般而言，醫師需要在開具處方后核對簽名。但抽取的處方中，有醫師因繁忙未能簽名，醫師需要提高重視。

2.3 超常處方

超常處方在所有不合理處方中占比6.67%。超常處方指的是因藥味過多引起的單劑處方藥超重，這往往與用藥不適宜有著密切聯系。本次抽取的超常處方作為不孕不育、腫瘤及肝臟疾病等疑難雜癥的中藥飲片處方藥中，醫師常以集中使用多種功效的飲片、提高療效為目的，采用超過多于規定的藥味，導致超出藥品的常用量。根據醫保規定，治療腫瘤等慢性疾病，醫師不得開具多于25味的中藥飲片，藥量也不宜多于常用量的2倍。

3 討論

對中藥飲片處方實行點評和干預，是目前重要臨床醫學的核心，也是醫藥關系、醫患關系實現和諧溝通的紐帶與橋梁。對中藥飲片處方用藥中的諸多不合理問題，各醫院醫師、藥師務必引起足夠重視，提高醫務人員合理用藥、安全用藥和規范用藥的意識與水平，從而減少不規范藥方的出現，保證臨床中藥質量的發揮，實現中藥飲片處方藥的用藥安全。

我國對中藥飲片處方用藥的點評工作起步較晚，為提高用藥的經濟性和有效性，醫院要認真審核中藥飲片處方藥的諸多不合理問題，持續改進處方用藥方案。不規范處方、用藥不適宜等常見處方不合理問題通常是主觀可控的，醫院需要加強對醫務工作者中藥基礎知識和理論的培訓，通過提醒注意、制度約束和建立處方安全檢測平臺等措施，規范中藥飲片處方用藥中的不合理用藥、不規范處方和超常處方問題。醫師與藥師之間要保持良好的溝通，共同交流處方用藥經驗，提高中藥飲片處方藥的規范水平。

綜上，我院門診中藥飲片處方存在的處方不合理問題中，“用藥不適宜”尤為突出，其中“腳注遺漏”和“用量不適宜”占比最多，分別為總處方數的10.67%和10.33%。對此，醫師需要增強自身的辯證中藥用藥水平，加強事前干預，促進合理用藥，為患者的用藥安全提供保障。

（作者單位：內江市隆昌縣石燕中心衛生院）

[1]詹群英.中藥飲片處方審核常見問題與對策[J].中國醫藥指南，2013（11）：242-243.

[2]衛生部.《處方管理辦法》[S].衛生部第53號令.

[3]田侃，楊毅，賀云龍，等.醫療機構臨方炮制中藥飲片制度評鑒[J].中國醫院，2016（20）：74-76.