總額預付制實施的影響分析

楊萌萌

摘要：總額預付制作為有效控制醫保費用支出的付費方式，在我國已經實施了三年多的時間。本文通過國內外總額預付制實施的情況出發，從其對醫療費用、醫療機構及醫護人員行為的影響三個方面分析總額預付制實施對我國醫療體制的影響。

關鍵詞：總額預付制；影響分析

中圖分類號：F230 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）009-000-02

一、國外總額預付制研究概況

總額預付制是保險機構與醫院協商提前確定好年度預算總額，繼而根據這種額度進行支付的支付方式。這種支付方式有很多優點，比如：醫院既提供醫療服務又必須控制醫療費用，因此會努力在總額預算內利用最低成本提供相應的醫療服務，以實現一定的利潤，結算簡單導致監管簡單，有利于保險機構降低管理成本，從而減少費用風險。缺點方面是最重要的是很難準確制定預算標準，預算過高和過低都會導致醫療服務提供者或被保險人的經濟利益受損。

在國際范圍內，很多國家的醫療保險支付方式都經歷了從后付制向預付制的發展的階段[1]。我國人力資源和社會保障部醫療保險司司長姚宏曾指出，在我國總額預算管理的強化發展是將來醫保付費方式的大勢所趨，住院上向按病種分組（DRGs）付費發展，門診上向按人頭付費發展[2]。DRGs 在德國實行了很多年，但未能達到 100%的覆蓋，因為DRGs 對管理體系和管理基礎的要求高，需要較高的管理成本[3]，建立完善的臨床診療標準和規范難度大，按照目前我國現狀來說，恐怕無法取得較好的于控費效果。但總額預付制則相對而言在管理上具有效率高、成本低和效果好的優點，符合我國醫保支付方式發展的大趨勢。

國際上，法國通過“總量控制，層層承包”的總額預付制方式對其醫療費用進行控制[4]。作為另一個實行總額預付制的典型國家，德國也將總額預付制作為主要控制醫療費用的方式。德國將門急診與住院醫療服務相互獨立進行支付，在醫療保險基金的管理方面采用現收現付方式，進行總額預付制支付方式。1993年的德國通過了其“衛生保健法案”，規定門診服務需要實行總額預付制下的按項目付費，醫療保險基金不負責總額預算以外的部分；住院服務部分進行總額預付制下的按平均床日付費，一旦超過預算，超支部分由醫療保險基金負擔 75%，其余部分由醫院負擔，這項法案的實施從總體上控制了補償費用，不但加強了醫生之間的競爭，而且費用控制取得了明顯成效，卻在一定程度上降低了服務質量[5]。

二、國內總額預付制實施的影響分析

（一）對醫療費用的影響

在田婧對旬邑縣新型農村合作醫療住院費用總額預付制實施效果的研究中，旬邑縣統計的次均費用和住院費用等指標略有上升，但均在新農合基金安全使用范圍內，并且總額預付后縣、鄉兩級定點醫療機構住院總費用的增長率控制在穩定水平，其中2010年縣級定點醫療機構住院總費用的增長率下降了近10個百分點；在不同級別醫療機構中，已經進行了總額預付制改革的縣、鄉兩級醫療機構在次均費用的漲幅上明顯低于尚未實施總額預付制改革的省、市級定點醫療機構[6]。在楊玉婷對醫保總額預付制對醫院費用的影響研究中，總額預付制實施以前，各類三級醫院住院醫療費用增幅均在 20%以上，從2010年到2012 年，總額預付制試點實施后，綜合性醫院、中醫類醫院以及專科類醫院的住院醫療費用同比增幅出現了明顯下降[7]。馮蕾和張文燕研究發現，在臺灣實施總額預付制后，臺灣醫療費用增長率被控制在了5% [8]。在劉憶對北京實施醫保總額預付制對三級醫院的影像研究中，在對4家醫院總額預付實施前后對照情況來看，在總額預付之后住院次均費用都有所下降，表明總額預付確實發揮出了較好的控費作用[9]。在趙紅等對醫保患者住院費用實行總額預付制前后相關指標的比較研究中，實行總額預付制后的次均住院費用、平均住院日藥占比和自費比均比之前有所下降[10]。在陸興華對新農合醫療住院費用補助實施總額預付的成效研究中，自從實施新農合參合患者住院費用補助總額預付以來，一年中住院人次增幅由前兩年的28%降為13%，參合患者住院總費用增幅也由前兩年的26%降為22%，基本實現的政策預期效果。上述事實均證明了在總額預付制下，醫療機構提高了對本單位費用總額的自控水平，醫療費用控制效果顯著[11]。

（二）對醫療機構的影響

1.醫療機構自身發展的變化

實施總額預付制在控制醫療費用方面出現了明顯的成效，醫療機構增強了主動控費和合理控費的意識，在減輕參保人經濟負擔方面起到較好效果，同時促進了醫保基金的合理使用，確實能夠起到很好的控制醫保支出費用過快上漲的作用[12]。

作為醫療機構，總額預付制付費方式對其服務量具有很高的控制權，實施了總額預付制付費方式后，醫院如何解決在固定費用的前提下保證醫療質量，確定診療標注就成為醫院需要解決的重要問題。也就是說，當出現虧損時，醫院如何通過自身的力量而不是通過醫保基金部門去彌補收支虧損是醫院應該考慮的重要問題，醫院需要根據實際情況制定合理的調整方案和措施，否則其經濟情況肯定會每況愈下，同樣，對于醫保基金部門也有了更高的要求，醫保部門同時要兼顧控制醫療費用增長以及保證醫院的正常發展的雙重任務[13]。

2.醫療機構自我約束機制的建立

在進行了總額預付制改革后，鑒于資金總額的預定性，醫院為了控制成本，會盡可能的減少各種不規范行為，比如很多縣鄉鎮衛生院也隨之改變了自身對醫生的內部分配規則。

尚娥等人認為，總額預付制可以更大程度的促使醫院去降低服務成本，進而促進衛生資源的合理配置，如減少過度的及無效的檢查，減少高價和不必要的藥物等成本消耗[14]。張笑天等認為總額預付制會使得以往成本過高、效益較低的粗放經營方式向追求效益、提高質量、控制成本的精細化管理方式轉變，以往無序的過度服務、高價多收等醫療行為將進一步受到監管[15]”。邱曉禹認為自從天津市總額預付制改革實施后，醫院的自律性有了很大提高，為了在總額預算范圍內收益最大化，醫院開始主動進行控制管理，通過采用定期召開醫保專題例會、進行醫護人員的醫保政策培訓以及加強政策學習等方式進行費用控制 [16]。同時，有些醫院通過成立藥事管理委員會，建立抗生素審批使用機制，定期公布藥品使用情況，嚴格限制違規藥品使用等去進行費用控制，同時還提高了資金周轉率[17]。

（三）對醫護人員行為的影響

1.醫務人員工作積極性的變化

在總額預付制下，超過預算費用后收治病人產生的醫療費用將全部或大部分由醫院承擔，因此出現收治醫保病人越多虧損增多的現象，嚴重挫傷了醫院和醫務人員的工作積極性，如果醫院拒收醫保病人，將更加激化目前的醫患矛盾[18]。

2.醫生處方行為變化

在實施總額預付制之前，藥品收入勢醫療機構的主要利潤來源，鑒于此，為了提高收入水平，藥品收入便在各縣、鄉鎮衛生院計入了科室分配范圍。這樣，一些醫生在利潤的驅使下，利用醫療市場中的信息不對稱，運用其絕對優勢，最大限度的多開藥、開貴藥。在姬小榮等對云南省祿豐縣新農合醫療門診總額預付制制度研究中，此地于2006年在專家的指導下進行了門診總額預付制度的探索，通過抽查2005-2009年共8683張處方分析鄉村兩級醫生處方行為的變化，結果表明平均處方用藥及用藥種類均出現了下降，并且激素濫用的現象得到了明顯遏制[19]。另外一些研究結果顯示，在醫療服務行業中，醫患雙方存在信息不對稱，醫院為了控制醫保門診均次費用，易導致醫生利用職業優勢分解門診處方，增加醫保患者的門診就診次數，造成醫保門診復診率高，勢必會增加醫保患者負擔，不利于醫療服務質量的提高[20]。

目前，政府在制定預算總額時，主要是按照歷史情況并給予定加成來計算的，沒有充分考慮每家醫院的實際貢獻。正是由于醫院的預算額度確定后，醫院收入狀況就沒辦法隨著醫療服務量的增加而增加，使得預算總額與實際需要之間生了很大的背離。如果醫療機構年度費用小于預算總額，醫保經辦機會按實撥付，但如果醫療機構年度費用總額超出了預算總額，鑒于超支費用必須由醫療機構進行消化，而醫療機構為了規避利益受到損害，往往會為了壓縮預算開支，在預算總額內精打細算，從而控制過度的醫療服務[21]。曾耀瑩（2013）指出：總額預付制控費在管理上簡單易行，但由于醫療機構無法預測患者數量，這種支付方式無形中給醫療機構造成了自身預算壓力，因此，為完善這種支付方式，還需進一步進行相關頂層設計[22]。

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