上消化道異物內(nèi)鏡取出失敗的相關(guān)因素分析

馬鎮(zhèn)堅，陳佩松，陳慧堅，王小忠，羅文雄

汕頭市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，廣東 汕頭 515031

上消化道異物內(nèi)鏡取出失敗的相關(guān)因素分析

馬鎮(zhèn)堅，陳佩松，陳慧堅，王小忠，羅文雄

汕頭市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，廣東 汕頭 515031

目的 分析上消化道異物內(nèi)鏡取出失敗的相關(guān)因素。方法 選取2002年1月-2012年12月在汕頭市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受治療的上消化道異物患者，用Excel表格收集資料，包括異物種類、異物所滯留部位、異物吞入到就診的時間、取異物術(shù)前相關(guān)檢查、誤吞異物人員構(gòu)成、是否麻醉下手術(shù)、術(shù)中是否使用透明帽、手術(shù)醫(yī)師年資。統(tǒng)計異物取出成功和失敗例數(shù)，分析內(nèi)鏡下上消化道異物取出失敗的影響因素。結(jié)果 367例患者中，成功取出上消化道異物346例，成功率為94.3%，取出失敗21例，失敗率為5.7%。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，影響異物取出失敗的相關(guān)因素有5項：金屬異物、異物滯留食管、吞服異物>24 h、無術(shù)前檢查、內(nèi)鏡無透明帽。結(jié)論 金屬異物、異物滯留食管、吞服異物>24 h、無術(shù)前檢查、內(nèi)鏡無透明帽等是上消化道異物取出失敗的獨立影響因素。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、及時進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)、術(shù)中使用透明帽等是控制失敗率的關(guān)鍵。

上消化道異物；內(nèi)窺鏡；影響因素

上消化道異物是常見的消化內(nèi)科急癥，可導(dǎo)致消化道梗阻、受損、吞咽困難，甚至消化道出血及并發(fā)感染、穿孔等，須及時診治。隨著內(nèi)鏡的問世及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡治療是目前處理上消化道異物的首選方法，具有效果顯著、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]。內(nèi)鏡處理消化道異物能否成功取決于很多因素，如異物大小、性狀、形態(tài)、所處位置及滯留的時間等[2]。目前，內(nèi)鏡下取消化道異物的總體成功率為90%～95%[3]，失敗率低，一旦失敗則后果比較嚴(yán)重，甚至可能危及生命安全。目前國內(nèi)外關(guān)于內(nèi)鏡下異物取出失敗因素分析或經(jīng)驗總結(jié)的相關(guān)報道較少，因此有必要對內(nèi)鏡下異物取出失敗的影響因素進(jìn)行分析及總結(jié)。本課題主要系統(tǒng)回顧分析汕頭市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心10年來上消化道異物取出失敗病例常見相關(guān)因素，為降低失敗率提供理論支持及經(jīng)驗指導(dǎo)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步討論預(yù)防和管理此類風(fēng)險的最佳途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入367例患者，男172例，女195例；年齡12～75歲，平均年齡(46.3±13.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2002年1月-2012年12月在汕頭市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受治療的上消化道異物患者；(2)均有明確的吞服異物病史；(3)經(jīng)影像學(xué)或內(nèi)鏡診斷明確為上消化道異物；(4)臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并惡性腫瘤導(dǎo)致上消化道異物取出失敗。

1.2 方法 治療前詢問病史，了解異物吞服的時間、異物性質(zhì)、形態(tài)及數(shù)量，行影像學(xué)檢查明確異物所處位置、大小、與鄰近器官的關(guān)系等。對于嵌頓時間>24 h的尖銳異物，行CT檢查以便了解異物與附近動脈的關(guān)系。對于主動要求麻醉、小兒、過分緊張、拒不配合的患者，行全身麻醉下手術(shù)。

采用Olympus 260電子胃鏡。患者取左側(cè)臥位，行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，對影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的可疑位置重點尋找異物，同時觀察上消化道有無損傷。發(fā)現(xiàn)異物后，評價異物的形狀、大小，并結(jié)合患者和(或)家屬的主訴，選擇合適的器械：邊緣銳利者如魚刺、骨頭等用普通異物鉗試取，球形異物如果核、胃石、玻璃球等用網(wǎng)籃式取物器試取，長條形棒狀異物如打火機、筷子、牙刷等用鼠齒鉗、鱷魚鉗、普通異物鉗等試取，薄片狀圓形物如硬幣、瓶蓋等可用異物鉗或普通活檢鉗試取，食物團(tuán)塊可用圈套器試取，對其他復(fù)雜性異物根據(jù)情況采用相應(yīng)的器械。

異物取出時，應(yīng)將內(nèi)鏡盡量靠近異物，避免異物與內(nèi)鏡發(fā)生脫位。通過咽部時，患者后仰頭部，使口咽部與咽喉部形成一條直線，便于異物取出。消化道如發(fā)生黏膜出血，則立即行止血治療。如異物銳利且體積較大或消化道已經(jīng)穿孔，不應(yīng)內(nèi)鏡試取，而立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。取出異物后，再次進(jìn)鏡觀察上消化道情況。

1.3 數(shù)據(jù)采集 用Excel表格收集資料，包括：異物種類、異物所滯留部位、異物吞入到就診的時間、取異物術(shù)前相關(guān)檢查、誤吞異物人員構(gòu)成、是否麻醉下手術(shù)、術(shù)中是否使用透明帽、手術(shù)醫(yī)師年資。統(tǒng)計異物取出成功和失敗例數(shù)，分析內(nèi)鏡下上消化道異物取出失敗的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，將異物種類、異物所滯留部位、異物吞入到就診的時間、取異物術(shù)前相關(guān)檢查、誤吞異物人員構(gòu)成、是否麻醉下手術(shù)、術(shù)中是否使用透明帽、手術(shù)醫(yī)師年資等作為自變量，異物取出失敗作為因變量，先對其進(jìn)行單因素分析，采用χ2檢驗，然后將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量帶入二分類Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 患者誤吞異物至就診時間為 0.5～58 h，平均(11.2±3.8)h；內(nèi)鏡手術(shù)時間10 min～3 h，平均(28.7±6.9)min。367例患者中，成功取出上消化道異物346例，成功率為94.3%，取出失敗21例，失敗率為5.7%。

2.2 單因素分析 假設(shè)異物取出失敗的影響因素中，有6項因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，分別為金屬異物、異物滯留食管、吞服異物>24 h、無術(shù)前檢查、患者為特殊人員、內(nèi)鏡無透明帽(見表1)。

表1 上消化道異物取出失敗影響因素的單因素分析結(jié)果

續(xù)表1

2.3 多因素分析 將有統(tǒng)計學(xué)意義的6項因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，建立金屬異物等主要影響因素的多元Logistic回歸模型，經(jīng)過分析，影響異物取出失敗的相關(guān)因素有5項：金屬異物、異物滯留食管、吞服異物>24 h、無術(shù)前檢查、內(nèi)鏡無透明帽(見表2)。

表2 上消化道異物取出失敗影響因素的多因素分析結(jié)果

3 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)的發(fā)展，內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于消化道異物取出。眾多學(xué)者主張，凡是吞服異物者，尤其是對于體積較大、尖銳、不規(guī)則、有毒的異物(一般不易自行排出)，在確定未發(fā)生消化道穿孔的情況下，均應(yīng)行內(nèi)鏡檢查并積極試取[4]。盡管內(nèi)鏡下取出異物的失敗率低，但一旦失敗，后果則較嚴(yán)重，甚至可危及生命安全。隨著內(nèi)鏡在上消化道異物治療中的廣泛應(yīng)用，總結(jié)臨床上消化道異物取出失敗的常見影響因素顯得尤為必要，對臨床實際操作具有一定的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。本研究對汕頭市中心醫(yī)院收治的上消化道異物患者進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)治療，并對異物種類、異物所滯留部位、異物吞入到就診的時間、取異物術(shù)前相關(guān)檢查、誤吞異物人員構(gòu)成、是否麻醉下手術(shù)、術(shù)中是否使用透明帽、手術(shù)醫(yī)師年資等情況與異物取出失敗之間的相關(guān)性進(jìn)行了研究，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，金屬異物、異物滯留食管、吞服異物>24 h、無術(shù)前檢查、內(nèi)鏡無透明帽等5個因素與異物取出失敗顯著相關(guān)。

在本研究中，動物骨頭是上消化道異物的主要原因，占54.0%，其次為金屬異物，占21.8%。我們分析可能的原因有：① 我市為沿海地區(qū)，居民喜歡吃魚，魚骨、魚刺成為主要被吞食的異物之一。② 誤吞動物骨頭者，其異物感、疼痛、吞咽困難等癥狀比吞食其他異物更為明顯，迫使患者到醫(yī)院就診，這也造成了此類患者的比例上升。而本研究也發(fā)現(xiàn)，金屬異物是最難取出的，其取出失敗的比例為10.0%，我們分析認(rèn)為，因金屬異物(如義齒、回形針、徽章)多帶有鋒利的金屬鉤，易嵌頓于消化道壁內(nèi)，內(nèi)鏡下常無法拉動而導(dǎo)致取出失敗。

本研究結(jié)果顯示，異物取出容易失敗的部位為食管(8.3%)，高于胃部(3.7%)和十二指腸(6.8%)。說明異物滯留上消化道的部位也影響異物取出的失敗率，這可能與上消化道不同部位的解剖特點有關(guān)。首先，食管存在四個生理性狹窄部位，包括食管上括約肌、主動脈弓水平、主支氣管分叉處包括胃食管連接部位等，這些部位容易發(fā)生異物嵌頓[5]。再者，食管管腔狹窄，視野不清，患者反應(yīng)大，導(dǎo)致異物觀察及取出困難，如果強行操作易造成黏膜撕裂穿孔，導(dǎo)致醫(yī)師畏懼心理，從而放棄異物取出。

誤吞異物至就診時間的長短也影響內(nèi)鏡取異物的成功率。有學(xué)者[6]指出，消化道異物應(yīng)在24 h內(nèi)取出，長期拖延將增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險并降低內(nèi)鏡操作的成功率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，誤吞異物至就診時間>24 h者，其異物取出失敗率達(dá)9.6%，遠(yuǎn)高于誤吞異物至就診時間≤24 h者(4.4%)。

本研究結(jié)果顯示，無術(shù)前檢查是導(dǎo)致異物取出失敗的影響因素。說明臨床上控制失敗率需做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。詢問病史和體格檢查至關(guān)重要，臨床醫(yī)師可根據(jù)臨床表現(xiàn)(咳嗽、拒食、嘔吐、唾液帶血、呼吸窘迫)和體征(如會厭或食管近端穿孔可致頸部氣腫、紅斑、壓痛或捻發(fā)音)做出初步診斷。另外，影像學(xué)檢查多數(shù)可直接確診，X線透視或平片能夠辨別大部分異物，并確定異物位置、大小、數(shù)量，但骨類異物、木頭、塑料、玻璃及細(xì)小金屬物體不易發(fā)現(xiàn)，CT檢查可幫助診斷，CT三維重建可提高敏感度[7]。

透明帽還被用于異物取出、輔助止血治療、放大內(nèi)鏡檢查、改善切線位和困難部位病變的內(nèi)鏡成像觀察[8]。有學(xué)者[9]應(yīng)用透明帽對上消化道的病變進(jìn)行篩查和處理，認(rèn)為透明帽使視野更清晰，提高了消化道病變的檢出率。張盛洪等[10]研究認(rèn)為，應(yīng)用自行改良透明帽能提高異物的發(fā)現(xiàn)率，縮短操作時間及減少患者痛苦。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用透明帽可提高異物取出的成功率，這可能是由于透明帽可撐開食管入口貼近鏡頭的黏膜，增大了觀察視野及操作空間，且透明帽增大內(nèi)鏡頭端的外徑和摩擦度，使其在管腔內(nèi)較穩(wěn)定、不易移動變位，有利于異物的發(fā)現(xiàn)及取出。

綜上所述，金屬異物、異物滯留食管、吞服異物>24 h、無術(shù)前檢查、內(nèi)鏡無透明帽等是上消化道異物取出失敗的獨立影響因素。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、及時進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)、術(shù)中使用透明帽等是控制失敗率的關(guān)鍵。但本研究樣本量較小，有些結(jié)論可能存在偏頗，有待增加樣本量進(jìn)一步研究。

[1]Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies [J]. Gastrointest Endosc, 2002, 55(10): 802-806.

[2] Sugawa C, Ono H, Taleb M, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: a review [J]. World J Gastrointest Endosc, 2014, 6(10): 475-481.

[3] Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report on a series of 414 adult patients [J]. Endoscopy, 2001, 33(8): 692-696.

[4] Sahn B, Mamula P, Ford CA. Review of foreign body ingestion and esophageal food impaction management in adolescents [J]. J Adolesc Health, 2014, 55(2): 260-266.

[5]Zhang SH, Cui Y, Gong XR, et al. Endoscopic treatment of upper gastrointestinal foreign bodies: 561 cases of 10 years [J]. Chin J Dig Endosc, 2008, 25(10): 541-544. 張盛洪, 崔毅, 龔曉蓉, 等. 10年561例上消化道異物的內(nèi)鏡處理[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2008, 25(10): 541-544.

[6]Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, et al. Endoscopic techniques and management of foreign body ingestion and food bolus impaction in the upper gastrointestinal tract: a retrospective analysis of 139 cases [J]. J Clin Gastroenterol, 2006, 40(9): 784-789.

[7]Zhu YB, Bai Y, Zou DW, et al. Failure of removing upper gastrointestinal foreign bodies with endoscopy: a systematic analysis [J]. Chin J Dig Endosc, 2012, 29(6): 332-335. 朱泱蓓, 柏愚, 鄒多武, 等. 中國上消化道異物內(nèi)鏡取出失敗的系統(tǒng)評價[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(6): 332-335.

[8] Xu X, Zhang ZY, Sao Y. Endoscopic common accessories in the role of complex upper gastrointestinal foreign bodies [J]. Jiangsu Med J, 2015, 41(10): 1207-1208. 徐嫻, 張振玉, 邵耘. 內(nèi)鏡常見附件在復(fù)雜上消化道異物取出術(shù)的配合作用[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2015, 41(10): 1207-1208.

[9]Yap CK, Ng HS. Cap-fitted gastroscopy improves visualization and targeting of lesions [J]. Gastrointest Endosc, 2001, 53(1): 93-95.

[10]Zhang SH, Cui Y, Zhong BH, et al. Endoscopic improvement method of transparent cap period of sharp value in diagnosis and treatment of foreign body in esophagus [J]. Chin J Dig Endosc, 2009, 26(7): 365-367. 張盛洪, 崔毅, 鐘碧慧, 等. 內(nèi)鏡改良透明帽法在食管上段尖銳異物診治中的價值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2009, 26(7): 365-367.

(責(zé)任編輯：陳香宇)

Impact factors of failure of removing upper gastrointestinal foreign bodies with endoscopy

MA Zhenjian, CHEN Peisong, CHEN Huijian, WANG Xiaozhong, LUO Wenxiong

Gastrointestinal Endoscopy Center, Shantou Central Hospital, Shantou 515031, China

Objective To analyze the impact factors of failure of removing upper gastrointestinal foreign bodies with endoscopy. Methods Informations, including the types of foreign bodies, the stranded site, swallowing a foreign body to see a doctor, preoperative related check, foreign body ingestion personnel composition, anesthesia surgery, intraoperative whether to use transparent cap, the doctor qualification, success and failure cases were collected. The risk factors of failure of removing upper gastrointestinal foreign bodies with endoscopy were analyzed. Results 346 cases of upper gastrointestinal foreign bodies were successfully removed in 367 patients, the success rate was 94.3%, the failure rate was 5.7%. The multi-factor Logistic regression analysis showed there were five risk factors of the failure of foreign bodies removing: metal foreign bodies, foreign body retention of esophagus, swallowed foreign body>24 h, no preoperative examination and without endoscopic transparent cap. Conclusion Metal foreign bodies, foreign body retention of esophagus, swallowed foreign body>24 h, no preoperative examination, without endoscopic transparent cap are independent factors of the failure of upper gastrointestinal foreign bodies removing. To make sufficient preoperative preparation, timely endoscopic surgery, intraoperative transparent cap are the key to control the failure rate.

Upper gastrointestinal foreign bodies; Endoscopy; Impact factors

汕頭市科技計劃項目(汕府科[2014]62號-13)

馬鎮(zhèn)堅，碩士，主治醫(yī)師,研究方向：消化道內(nèi)鏡。E-mail: mazhenjian1928@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.013

R57

A

1006-5709(2016)05-0532-04

2015-10-28