生前遺囑受爭議 “尊嚴死”尚在探討

李秋萌

一個生命就要走到盡頭的人，可以依自己意識清醒時訂立的“生前預囑”，拒絕接受氣管插管、心臟電擊、心內注射等急救措施，主動結束可能出現的單純依賴生命支持系統維持的毫無質量的生命狀態……

媒體曾報道北京成立生前預囑推廣協會向公眾普及和推廣使用“生前預囑”，以及“尊嚴死”的概念，此消息引發高度關注。針對公眾關心的何種情況下可執行患者的生前預囑、醫生是否應當遵守患者的生前預囑、面對臨終者的生前預囑和極力要求救治的家屬，醫生該如何做出選擇等問題，醫學、法律和倫理學專家進行了深度剖析。

法學專家

醫生不應因執行預囑敗訴

陳志華，北京市律師協會民法專業委員會主任，中華全國律師協會民法委員會委員，中國衛生法學會常務理事，北京市人大常委會立法咨詢專家。

“生前預囑”合法嗎？

生前預囑系外來概念，其英文原文是“Living Will”，意即“生命遺囑”。是指立此遺囑者在其意識清楚時簽署的，就其處于生命末期時是否需要采用生命支持手段或其他延緩生命的醫療措施的事先說明。

我認為，根據我國現有法律規定，生前預囑是合法的。我國《侵權責任法》第56條規定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。根據該條規定的意思表示可以反推：如果患者或其近親屬有明確的“意見”，即法律上所說的意思表示，則醫療機構和醫務人員應當尊重其意愿。此為立法的立法本意，即充分尊重患者本人的意愿，盡管這種對意愿的尊重有時可能會引發與倫理、道德、傳統習慣等的沖突。

我國當前沒有《自然死亡法》的情況下，推行生前預囑有哪些障礙？是否和一些法律法規有違背之處？

鑒于中國現有法律并未禁止生前預囑，所以在實施過程中主要障礙來自人們的傳統觀念或習慣，包括預立遺囑者及其近親屬、醫務人員等。

醫生是否必須遵守患者簽訂的生前預囑？

如果我們設定了生前預囑的合法性，且無相反的證據證明其無效性，則醫生應當尊重患者自己的選擇。

生前預囑上是否應有醫生建議，或者事先尋求法律意見？

立預囑者應當對此類遺囑的性質有明確的認識。因絕大部分人不是醫學和法律專家，故其在預立遺囑時可以咨詢醫生或法律專家的意見，以幫助其做出明確的決定。

病重和臨終時，可能發生的意識障礙或昏迷都會影響患者行使決定權和選擇權，如何保證生前預囑的執行？

預立此類遺囑的目的之一，就是防止在自己因病等原因無法自由表達時無法做出明確的決定。如果患者在此類遺囑中指定了委托代理人，則醫生應當尊重委托代理人代表患者做出的決策。

沒有《自然死亡法》保護，醫生執行患者的生前預囑是否有被家屬起訴的風險？

鑒于中國現有法律并未否定此類遺囑的合法性，因此，即使有患者家屬起訴，醫生也不應因單純執行患者的此類遺囑而敗訴。

醫學專家

醫療界認可患者“生前預囑”

顧晉，全國人大代表，美國外科學院院士，中華醫學會腫瘤學會主任委員，北京大學腫瘤醫院結直腸腫瘤外科主任醫師。

我國醫療界是否認可“生前預囑”？放棄治療的情況多嗎？

放棄治療的不多，不管是家屬還是患者本人多是要求積極搶救的。我們認可生前預囑，如果患者確實是臨終狀態，家屬提出放棄治療的話，我們會尊重他們的意見。當然如果患者本人在清醒時提出，我們也會尊重。當病情危重治療無望時，有的人選擇使用呼吸機等人工生命支持技術延緩死亡；有的人選擇接近自然死亡的方式，追求臨終尊嚴，人們完全可依據個人意愿“自主選擇”，但前提是填寫“生前預囑”。

如果患者清醒時表示放棄治療，家屬堅持怎么辦？

那還是要聽家屬的。

如果您遇到簽署了生前預囑的患者，真正執行時是否要請示領導，經會診最終確定無法救治才會執行？

目前確實還沒遇到這種情況（病危的家屬出示生前預囑），所以程序問題沒法回答。

如何判定患者已“不可治愈”？

一般來說，癌癥晚期病人、植物人、腦死亡患者都是“不可治愈”的，醫學上對這個沒有太大質疑，如果患者或家屬沒有提出放棄治療，醫生會竭盡全力進行救治，不可治愈和臨終狀態時很少有奇跡出現，當然這個概念的判定和醫生經驗也有關系。

“生命支持系統”包括什么？使用該系統的患者是怎樣的狀態？

包括心肺復蘇、氣管插管、輸液、輸血、抗菌素等等治療，臨終前的病人已經無法感知這個世界，勉強治療能維持的僅僅是沒有質量地活著，而不是“生活”。

作為一名醫生，您認為，是否有必要推行“生前預囑”？

人的一生中，70%的醫療費用在生命的最后階段，而這個時期的醫療費用相當高，是對醫療資源的浪費，更是對生命尊嚴的不尊重，但是我國目前的醫療操作規范，即使醫生面對的是一個病情危重、完全不可逆轉的、身上插滿各種管子維持著生命的患者，也不能將管子“說拔就拔”。對此，醫生們也很糾結，拔了，違反規范；不拔，病人家屬付不起醫療費用。如果患者生前預囑的話，這個問題會比較好溝通和解決。

倫理專家

“尊嚴死”說法不是很合適

睢素利，北京協和醫學院社科系副教授、中國醫學科學院生命倫理學研究中心研究人員。

有生前預囑不用呼吸機維持生命的患者，在生命最后關頭由誰“幫助”其實現愿望？

有的患者在病危失去意識的時候，完全靠呼吸機維持生命，管子一拔會立即死亡。現實情況是，一些家屬因為經濟壓力要求停止使用呼吸機，但是這個管子由誰來拔，是醫務人員面臨的決策困境。在目前的現實情況下，我們不建議醫生來做最后的“拔管人”，去承擔過多的應該由社會來承擔的責任。當然這樣的醫療行為也不能讓患者家屬去操作。這種情況下，醫生可以做的是讓患者以未死亡的狀態出院。如果患者簽署了生前預囑，家屬又全部尊重其意愿而無異議，那么在其臨終時，醫生遵照患者意愿“拔管”則可以避免不必要的醫療糾紛。

生前預囑能否真正合法地實現，關鍵看家屬？

放棄救治在現實中有很多原因。生前預囑所涉及的應該是在個人已經完全喪失自主意識的情況下才可能有效。很多家屬對久臥在床的親人是難舍的，既舍不得親人永遠地離去，也實在不忍心看他們飽受身上插滿管子、不能自主呼吸的痛苦，或者無法承受巨大的經濟壓力，而現實中更多的是經濟壓力。但在最后關頭，即使知道病情已經不可逆、僅僅是在維持生命的狀態，家屬做出“拔掉管子”的決定時，內心也會飽受折磨，家庭成員間也常常有分歧。

如果患者依靠呼吸機維持生命，一旦撤了呼吸機等生命維持系統就會死去的話，這種情況下，如果生前寫有生前預囑，表示如果病情不可逆轉，不接受機器維持的話，這時家屬知曉患者生前意愿，可以幫助家屬更好做出決定，既實現了患者個人的自主權，同時對糾結的內心也是一種平復。需要說明的是，這種情況下，家屬的意見是主導地位的。

從倫理角度來說，生前預囑的實現有何瓶頸？

最常見的是家屬內部意見不統一，雖然關系遠近不同，但就夫妻和子女或父母關系來說，很難界定最終聽誰的，雖然夫妻關系在法律層面是最親近的關系，但不排除有的丈夫或妻子盼著對方死后再婚的想法，而天下沒有一個父母希望子女死亡的。這就需要確定委托人。

是否可以說尊嚴死是一種人道的死亡？

只能說這是一種尊重本人意愿、尊重自然死亡的方式，但我個人覺得不能用“人道”這個詞。有的國家已經立法通過安樂死，安樂死是沒有痛苦的死亡，執行條件是苛刻的，患者在死亡時沒有任何痛苦。而撤掉呼吸機到死亡的短暫時間，患者無法呼吸，看起來和窒息死亡一樣是痛苦的。并且我個人覺得“尊嚴死”這樣的說法也不是很合適。感覺有誤解，并且容易造成誤導，好像選擇立生前預囑是有尊嚴的死。那如果不選擇的呢？