老年社區獲得性肺炎急診抗感染策略

對于急診老年CAP，首先痰涂片，然后培養，符合重癥肺炎診斷標準者，應安排血培養。想通過病原學及藥敏試驗結果指導急診老年CAP的初始抗感染是不現實的，急診CAP的初始抗生素選擇多為經驗性治療。

無論在發達國家還是發展中國家，社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 都是導致老年人死亡的重要原因之一。隨著社會老齡化加快，老年人已成為急診重要就診人群，比重不斷攀升，與其相關CAP也成為常見急癥。老年人由于自身生理變化的特殊性，成為罹患CAP的重要人群，Palma等研究顯示，老年CAP發病率為每年15.8/1000人，男性的發病率高于女性，隨著年齡增長，老年CAP病死率也顯著增加。由于老年CAP表現不典型，病情進展快，易發生漏診、誤診，急診科醫師應提高識別老年CAP的能力，掌握合理的抗感染策略。

老年CAP患者的臨床特點

老年CAP臨床表現最明顯的特點就是“不典型”。由于老年人器官功能逐漸退化，缺乏代償潛力，全身及包括呼吸道局部免疫力下降，多合并COPD、心腦血管等基礎疾病，罹患CAP后常突出表現厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、精神差及意識障礙等，或表現基礎疾病加重，而缺乏典型咳嗽、咳痰、發熱、肺部啰音等肺部感染的特點。老年CAP中重癥CAP占有較大比例，并隨年齡增加比例明顯上升，老年人由于神經系統退行性疾病和吞咽功能不全及咳嗽反射減弱，普遍存在顯性或隱性誤吸，吸入性肺炎約占10—30%，誤吸分泌物作為培養基促進病菌繁殖，引起壞死性肺炎、肺膿腫，誤吸食物或胃液，多誘發急性炎癥，老年吸入性肺炎的病死率在20—65%。老年CAP不僅呼吸衰竭多見，也常出現其他器官功能衰竭等嚴重并發癥如心力衰竭、高/低血糖、低蛋白血癥、上消化道應激性病變、腎損害、心律失常及休克，水電解質紊亂更是常見，肺炎的表現往往被掩蓋。因肺組織彈性差、支氣管張力低，肺通氣不足，淋巴回流障礙等原因，老年CAP病程遷延，病灶吸收緩慢，多數需4—6周才能完全吸收。老年咽喉部肌肉運動不協調，常無法經口咳痰，口痰標本不易收集，培養可靠性差。X線呈支氣管肺炎形態者比大葉性肺炎更多見，病灶多呈斑片狀、網狀、條索狀陰影，由于不能配合屏氣或呼吸頻速，X線檢查常受影響，尤其胸片受影響明顯，遠不如胸部CT更為敏感可靠。

老年CAP的病情評估

病情評估是急診科醫師基本功，目前有多種評分工具用于CAP患者的病情評估。 1997年，Fine等提出的PSI評分系統是對CAP患者病情評估最完善的系統之一。PSI評分系統包括3個人口學因素，5種合并基礎疾病，5項體格檢查和7項實驗室檢查，共有20個條目，每個條目設置的分數不同。將所有條目得分相加，總分按<51、51—70、71—90、91—130、>130，分為I—V級，I—II級可接受門診治療，III級需要留院觀察，IV級以上需要住院治療。PSI評分在預測較低風險患者方面更有優勢，然而項目繁多復雜，在“擁堵”的急診科未能被接受普及。另一CAP的重要評分工具CURB—65評分包括5個指標：意識障礙、尿素氮>7.0 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓<90 mm Hg或舒張壓≤60 mm Hg、年齡≥65歲， CURB—65<3表示低病死風險，而CURB—65≥3代表高病死風險。CURB—65相較于PSI評分具有更高的陽性預測值，能更好地評估病死率較高或需住院治療的高風險患者。由于其評分項目簡潔，可能更為適合急診臨床工作，因此被中國急診醫師協會所借鑒并形成自己的收住院標準。評分是為判斷病情和預后并指導治療，無論評分如何，出現臟器功能不全對于老年CAP即是預警指標。

老年CAP的病原學特點與診斷

由于協調和工作難度以及老年痰標本的質量低下，尚未見老年CAP病原流行病學權威發布。細菌、病毒、真菌、支原體等均可導致老年肺炎，而老年CAP的主要致病微生物是細菌。在20世紀50年代，肺炎鏈球菌是肺炎的主要致病菌（90%）。但隨著青霉素及其他抗菌藥的廣泛應用，減少了該菌種肺炎的患病率和危害性，其他細菌感染明顯增加，G—桿菌以流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等常見，G+球菌以金黃色葡萄球菌多見。由于老年的特殊性，條件致病菌、非典型病原體、耐藥菌甚至真菌感染逐漸增多，老年是呼吸道病毒的易感人群，多種病原混合感染也常見于老年人。老年CAP致病微生物不僅與個體基礎疾病、既往抗生素使用情況有關，也與地區微生物流行病學有關。國內對老年CAP和醫院獲得性肺炎痰培養研究中，210例社區獲得性肺炎痰培養陽性6l例，陽性率為29.1%，菌株68株， 以肺炎鏈球菌（41.2%）和流感嗜血桿菌（32.3%）為主，與老年醫院獲得性肺炎明顯不同；另有研究同樣顯示，肺炎鏈球菌仍為老年CAP的主要致病菌（16.7%），非典型病原體肺炎支原體和衣原體檢出率高達40.1%，其他致病菌有流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團菌等。國外一項為期12年的前瞻性研究顯示，老年患者雖然合并多種疾病，病情復雜，但其最主要的致病菌仍然是肺炎鏈球菌和非典型病原體。咽部正常菌叢中厭氧菌比需氧菌多10—20倍，老年吸入性肺炎多為混合感染，厭氧菌感染占很大比重，由于常規培養不能生長，易被忽視；也有研究顯示，無論患者是否伴有吸入因素，肺炎鏈球菌均為老年CAP的最主要致病菌。總之，盡管新型抗生素不斷問世及其他致病微生物明顯增加，肺炎鏈球菌是老年CAP的主要致病菌這種趨勢目前仍沒有改變。

由于不同病原微生物所致老年CAP缺乏臨床特異性表現，明確病原微生物是困難艱巨的工作，但對指導治療和判斷預后有決定性意義。近年雖然肺炎病原的實驗室診斷技術發展迅速，但能快速指導急診CAP診治的手段有限，類似POCT明確病原微生物的快速檢測方法應是研發方向。痰培養、血培養、血清學檢查、經纖支鏡刷取物或活檢以及支氣管灌洗液培養，肺組織培養等有助于感染的病原體明確。但對于非典型病原體，培養耗時長、技術要求高，僅適用于實驗室研究；血清學檢查方法技術成熟，敏感性和特異性好，缺點是需要檢測急性期和恢復期雙份血清才有意義；尿抗原檢測譜窄、假陰性率高、成本高；聚合酶鏈反應快速、不受抗生素應用影響，但操作繁瑣，影響因素多，缺乏統一標準，應用有限；活檢及組織培養等方式屬創傷性檢查，患者不易接受，且不能反復進行，臨床上僅用于重癥肺炎的診斷。痰培養結果受多種因素影響，對肺炎的診斷指導意義一直飽受爭議，工業化國家痰標本培養在所有培養標本中比例遠低于國內，老年痰培養結果更受質疑。盡管如此，痰培養仍是重要參考，只要按程序要求嚴格采取痰標本，不失為一種簡單、方便的檢查方法。痰涂片的快速指導作用不可忽視，吸入性相關的老年CAP在送檢標本時應常規厭氧菌培養。

對于急診老年CAP，首先痰涂片，然后培養，符合重癥肺炎診斷標準者，應安排血培養。凡合并胸腔積液并有穿刺指征者，均應進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液進行常規、生化及病原學檢查。有其他特別病原感染臨床指向時，進行相關檢查，如肺炎支原體、軍團菌抗體滴度測定等。

想通過病原學及藥敏試驗結果指導急診老年CAP的初始抗感染是不現實的，急診CAP的初始抗生素選擇多為經驗性治療。有觀點認為，輕、中度CAP患者通常不做病原學檢查，當初始經驗性治療無效時需進行病原學檢查；而病情危重或需住院治療的患者，則應在使用抗菌藥物前常規進行血培養和呼吸道標本的病原學檢查。考慮到老年CAP的特殊性和高風險性，有潛在惡化風險，或評估不能順利恢復的輕、中度CAP，即使CURB—65評分<3的患者均應在抗生素使用前盡可能行呼吸道標本的病原學檢查，以利后期指導，而不應限定于可能收住院或界定的重癥患者。

老年CAP的急診抗感染策略

1、病情評估與抗生素效果評估策略

急診醫師首先應評估患者的病情及預后，對病情分級分層，評估可能的致病原，在抗生素使用之前決定是否進行病原學檢查。臨床癥狀和體征及普通實驗室檢查可對感染病原有初步指向，如發生于流感季節的病毒性肺炎前期通常咽痛、全身酸痛等中毒癥狀明顯，白細胞不高或偏低等，軍團菌肺炎常伴肌肉酸痛和低鈉血癥，有些感染如曲霉菌肺部影像學表現特殊，支原體肺炎肺部影像可有游走特點等。臨床資料的分析評估對病原種類可做初步判斷，根據病情分級、分層合理選擇抗生素，如既往體健的低風險患者，考慮細菌性肺炎無耐藥肺炎鏈球菌者（DRSP）門診初始經驗治療可單選青霉素類、大環內酯類、呼吸喹諾酮類口服或靜滴，難以辨別病原微生物種類的老年重癥肺炎需強力抗生素廣覆蓋策略。老年CAP抗生素選擇是一困難課題，嚴格地說，針對重癥患者“大、萬、能”組合的“重錘猛擊”策略并非抗生素的合理應用， 罕有同時“耐藥球菌和桿菌、真菌”同時感染的肺炎，由于老年重癥CAP的不典型特性和兇險進展，也是臨床無奈之舉。但并未見到如此組合降低重癥CAP病死率的循證醫學證據。

正確的抗生素治療24—48小時通常即可見效，最遲不超72小時應對治療反應進行評估，評估內容包括臨床癥狀、體征及針對感染的實驗室檢查甚至肺部影像學改變，判斷是否有效，針對的感染原方向是否正確，以決定下一步治療方案，這種評估應間斷進行。

2、老年CAP抗生素選擇策略

急診老年CAP抗生素選擇應考慮用藥時機、既往抗生素使用情況、當地流行病學及細菌耐藥情況、單藥或聯合、藥物劑量和用藥間隔（藥代學和藥效學）、肺組織抗生素濃度、老年病生理特點、避免毒副作用等。

2.1 抗生素應用時機

CAP抗生素應用時機一直存在爭議，由于資料收集需要時間，評估時間越長，信息越詳細，醫療安全性越高；如果延遲使用，尤其重癥患者，可能造成多種危害（病死率增加、住院日延長和總花費顯著增高等）；過度強調早期應用，可能導致抗生素過度使用甚至濫用。2007年美國指南只是一般性強調了首劑抗菌藥物應在急診使用。而2011年歐洲指南則強調重癥CAP患者需在1小時內進行抗菌治療。目前，業內專家和指南更多達成的共識是：盡可能在診斷CAP 后4小時內使用抗菌藥物。我國一項對急診CAP治療觀念的調研顯示：59.4%急診醫師在4小時內給予抗菌藥物治療，而相關專家共識未界定時間，只是強調盡早應用，首劑抗生素在急診完成。老年CAP有較高病死率，與吸入相關的老年CAP病死率可高達65%，抗生素延遲應用1小時膿毒癥休克患者病死率上升7.6%，新膿毒癥指南仍強調了嚴重感染在1小時內強力抗生素應用。建議有高死亡風險，或CURB—65評分≥3，尤其吸入相關老年CAP，應參照執行急診1小時內抗生素應用原則。

2.2 抗生素種類選擇

理想的抗生素經驗性選擇應是覆蓋了懷疑的病原菌，符合當地的流行病學特點，避免了耐藥，單次給藥，在肺組織濃度高，肝腎等毒副作用小，適合老年患者生理狀況和藥代動力學特點，甚至價格低廉。事實上，這樣的抗生素目前是不存在的，可能是開發方向。我國2011年發布的《急診成人社區獲得性肺炎專家共識》主要推薦三大類藥物用于CAP的抗菌治療：β—內酰胺類、大環內酯類、呼吸喹諾酮類。

β—內酰胺類因其安全、副作用小無疑是應用最廣泛的主流抗生素，隨之而來是耐藥菌增多，我國Mohnarin耐藥監測顯示肺炎鏈球菌對頭孢菌素類藥物敏感性有所降低，對頭孢呋辛的敏感率僅為29%。最新研究甚至建議盡量避免在急診中使用三代頭孢菌素，因為可能會增加產ESBL腸桿菌耐藥的風險。我國大環內酯類藥物（如紅霉素、克拉霉素）一直廣泛應用于臨床，對肺炎鏈球菌的敏感率僅為11.2%—26.2%，最新一項肺炎支原體耐藥研究顯示，肺炎支原體對大環內酯類藥物（如紅霉素）的耐藥率高達71.7%。呼吸喹諾酮類抗生素廣泛應用耐藥性形勢嚴峻，但第三代莫西沙星用于老年CAP應是可行的選擇，抗菌譜較廣，能覆蓋CAP常見的肺炎鏈球菌和非典型病原體，目前仍保持了良好的抗菌活性。肝、腎雙通道排泄，老年、腎功能障礙（包括接受血液透析、持續腎臟替代治療或每日透析）或輕至中度肝功能損傷的患者，均無需調整劑量，在緩解CAP患者的發熱及其它臨床癥狀，也顯示優勢，價格偏貴是其缺點。但隨著使用增多，也必將增加耐藥發生機會。

雖然肺炎鏈球菌是老年CAP的主要致病菌，但其他病原微生物增加的現象不能忽視，經驗性選擇時應包含涵蓋對DRSP敏感的抗生素。中度以上感染者，可選用第二、三代敏感頭孢菌素、第三代喹諾酮類抗生素等；包含吸入性重癥老年CAP患者，選用青霉素類（三代頭孢菌素）/β—內酰胺酶抑制劑聯合莫西沙星，基本覆蓋了包含厭氧菌的可能致病菌，應是推薦的選擇。針對可能的致病菌，有關專家共識做了成人CAP的詳細推薦，建議老年CAP參考執行。

2.3 抗生素應用注意事項

要做到抗生素合理應用，必須熟悉選用抗生素的適應證、抗微生物活性、藥動學、藥效學和副作用，注意藥物間的相互協同作用，避免增加毒副作用；老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，用藥后血藥濃度較青年人高，半衰期延長，易發生毒副作用，故用藥量應小，有時需根據腎功能情況選擇用藥，氨基糖甙類通常慎用；老年人胃酸分泌減少，胃排空時間長，腸蠕動慢，易影響藥物的吸收，對中、重癥患者，應采用靜脈給藥為主，病情好轉后再改口服；老年人多伴有基礎疾病，療程應夠，防止復發，一般體溫下降，癥狀消退后7天方可停用，特殊情況，如軍團菌肺炎用藥時間可達3—4周，抗病毒治療多限定7天之內等；抗生素應用中需嚴密觀察不良反應，注意老年人易發生菌群失調，假膜性腸炎，二重感染等，應及時防治；重癥老年CAP針對明確病原的檢查如痰培養需多次進行，痰培養要有細菌計數，客觀分析結果，可靠的藥敏結果可以指導用藥；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）高發率的養老院CAP患者，可選用利奈唑胺或萬古霉素等進行治療。

3、非抗生素抗感染策略

抗生素的合理應用是各臨床專科的普遍要求，急診科治療老年CAP也不例外，以“珍惜”的心態使用抗生素是必要的。我們應時刻提醒自己，控制感染，除了抗生素我們還有什么？探討老年CAP的病因并與去除，加強支持療法，提高免疫力是必要的；保持呼吸道通暢，痰液有效引流可以事半功倍，肺膿腫往往大量膿性痰咳出后癥狀緩解。微生物在人類誕生之前就已存在，抗生素問世前世界人口一直在不斷增長，除了抗生素，可能還有很多非抗生素抗感染措施有待開發，包括傳統醫學的充分運用。

來源：中國醫學急救雜志