高氧有危害注意6條推薦 避免過度氧療

從第一次世界大戰期間，Haldane用氧氣成功治療氯氣中毒開始，吸氧成為一種治療方法。之后，隨著制氧技術的不斷發展，氧療變得越來越普及。在各種疾病的治療中，尤其是危重患者的搶救中，氧療都具有十分重要的作用，它提高了患者救治的成功率，降低了許多疾病的病死率。

如今，氧療已經成為臨床上最普通和常用的治療手段之一，涉及到臨床的各個科室，從普通病房到重癥監護室、從嬰幼兒到老年、從院內到家庭……然而，長時間以來，醫生和患者都把氧氣作為一種“好的，有益于健康和生命的氣體”，很少考慮到過量或不恰當地給氧是否可能有害。總體來說，目前國內還沒有清晰的標準和目標作為實施氧療的依據，臨床給氧還存在一些隨意性和誤區。

2015年底，北京醫師協會召開了一次關于規范氧療問題的學術研討會。研討會邀請了呼吸科、心血管內科、心血管外科、急診醫學科、重癥醫學科、兒科及新生兒科等不同學科的醫生進行多學科討論，旨在充分認識臨床氧療中存在的問題及危害，探討規范臨床氧療工作的方法。北京醫師協會呼吸內科專科醫師分會會長、北京大學人民醫院呼吸科何權瀛教授發起并主持此次研討會，天津醫科大學總醫院呼吸科陳寶元教授受邀作主題發言。

陳寶元教授指出，臨床醫生常對被救治患者的血氧飽和度（SaO2）達到 100% 感到非常興奮和滿意，甚至有幾分成就感。可是，臨床上真的需要 SaO2 達到 100% 嗎？氧療對患者有益毋庸置疑，但過度氧療是否有害呢？吸氧越多、氧濃度越高越好嗎？氧療前是否需要根據患者的病情制訂個體化的目標？重度低氧患者是否需要在短時間內恢復到正常水平？血氧正常的患者是否需要氧療？這些問題，可能很多醫生在臨床工作中沒有認真地考慮過，對此也沒有正確和規范的答案。

帶著這些質疑，陳教授帶領大家回顧了近年的文獻。當SaO2為100%時，理論上動脈血氧分壓（PaO2）可達100-500mmHg。動脈血氧分壓高于120 mmHg被定義為高氧血癥，這些超出了患者自身需求的血氧，無疑是有害的。有回顧性研究顯示，重癥患者死亡率與 PaO2 之間的關系曲線呈“√”狀，死亡率最高處恰恰是PaO2過高的部分。高流量吸氧對呼吸系統有直接損傷，高氧血癥會造成全身系統性損害。研究證實呼吸系統或血液中高濃度氧的損傷機制是發生氧化應激反應和炎癥反應。

陳教授認為，高氧血癥是醫源性的，是可以控制和避免的。為了規避高氧可能造成的危害，應當在醫護人員中普及高氧有害的基本理念；樹立給氧如同給藥一樣需要評估療效和安全性的理念；盡快確立和推進目標氧療的臨床路徑。

英國急診患者氧療的指南有幾條推薦性意見，對臨床氧療有一定指導意義：

1、除存在高碳酸血癥呼吸衰竭危險的患者外，推薦所有重癥患者氧療的目標是達到或接近正常血氧水平。

2、非高碳酸血癥呼吸衰竭危險重癥患者推薦目標SaO2為94%-98%；70歲以上健康人如果臨床情況穩定，即使SaO2低于94%也不需要給氧。

3、氧療對大多數非低氧患者是無益的，當患者在目標SaO2范圍內突然發生大于3%的SaO2下降，需要及時全面評價，可能是一個急性疾病最先呈現的證據。

4、多數慢性阻塞性肺疾病（COPD）和有高碳酸血癥呼吸衰竭風險的患者，如病態肥胖、胸廓畸形或神經肌肉疾病，推薦目標SaO2為88%-92%。

5、對反復發生高碳酸血癥呼吸衰竭的COPD患者，推薦以治療前一次急性加重時血氣結果為基礎；對于先前發生過高碳酸血癥呼吸衰竭患者（需要機械通氣），院前治療可以用4L/分鐘面罩給氧，院內治療可以用2-4L/分面罩給氧；初始目標SaO2為88%-92%，如果SaO2超過92%應及時調低。

6、平臥位會導致血氧下降，除非患者不能配合，如骨骼或脊柱創傷，盡量讓患者保持直立或患者舒服的體位。

該指南簡明扼要地確定了不同疾病和狀態下氧療的目標，對指導氧療的規范實施有重要和可行的意義。

何權瀛教授在會中向大家講解了慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的氧療。AECOPD 患者，低氧血癥時發生不良反應的相對危險度（RR）為2.2，而高氧血癥時發生不良反應的RR為9.2。有關AECOPD氧療的研究結果顯示，與滴定氧療方案（使SaO2達到88%-92%）相比，高濃度吸氧使患者病死率增加2-4倍。

目前專業的指南推薦AECOPD患者只有當其SaO2<88%時才給予氧療，并規定SaO2達到目標為88%-92%，氧療30-60分鐘后進行動脈血氣分析。何教授指出氧療應當實行處方制，氧療處方當明確氧療時氧氣的流量和SaO2的目標范圍。

北京兒童醫院新生兒重癥監護病房（NICU）的齊宇潔醫生介紹了新生兒氧療情況和需要注意的環節。臨床上新生兒的給氧指征是有呼吸窘迫表現，吸入空氣時PaO2<50mmHg或經皮氧飽和度（TcSO2）<85%的患兒。新生兒氧療的目標是維持PaO2在50-80mmHg或TcSO2在90%-95%之間。新生兒氧療不當所造成的不良反應主要有早產兒視網膜病（ROP）、慢性肺疾病（CLD）、神經系統損傷等。

討論中，與會專家廣泛發表了意見，一致認為，氧療是把雙刃劍，過度氧療對不同病情的患者帶來的不同程度的不良反應和損害應當引起廣泛的關注，需要結合臨床實踐進行深入的研究和總結。因為此前國內沒有關于氧療相關的共識、指南或指導意見。大家希望能在研究結果的基礎上制定我國臨床氧療的指導意見或指南。同時應當積極宣傳，樹立醫護人員對氧療的正確認識和科學實施。

來源：丁香園