肌間溝臂叢神經阻滯應用解剖淺探

謝軍勤 鄒艷 謝敬暉

摘 要 在18具防腐固定的成人尸體上，對肌間溝及臂叢神經進行了應用解剖學觀測，采用前斜角肌后緣平環狀軟骨徑路，觀察了入路相關結構及其毗鄰關系，為其入路和預防并發癥提供了應用解剖資料。

關鍵詞 肌間溝 臂叢 應用解剖

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2016.08.077

Abstract In 18 formalin fixed adult cadavers， of interscalene and brachial plexus were applied anatomic observation， the anterior scalenus posterior ring cartilage path to observe the structures related to its adjacent relations， into road and the prevention of complications for its provides the application anatomical data.

Key words Muscular sulcus； brachial plexus； applied anatomy

上肢手術，進行臂叢神經阻滯麻醉在臨床運用較多，臨床上目前經常采用的有三種徑路，分別為肌間溝徑路、鎖骨上徑路和腋徑路。①而運用最多的為肌間溝徑路，因臂叢與頸部一些重要結構關系緊密，如該麻醉操作不當，易引起某些并發癥，如硬膜外腔麻醉、氣胸、隔神經麻痹、②喉返神經麻痹、霍納氏綜合癥等。究其原因需對其解剖學結構加以佐證，為此，需對該庥醉穿剌點進針層次和深度進行測量，并對其周圍有關重要的毗鄰結構進一步觀察，為臂叢神經阻滯在肌間溝徑路麻醉操作上提供相應的解剖資料，便于采取相應的預防措施。

1 臂叢的概況

臂叢由下位四個頸神經（頸5、6、7、8）的前支與第1胸神經（胸1）前支的大部分所組成。③此為正常臂叢，有第4頸神經前支加入者，也有第2胸神經部分前支加入者。臂叢為椎前筋膜所形成的鞘膜包裹，其根于斜角肌間隙穿出，五個根反復分支組合成三個干、六個股和三個束，再由束分支支配相應部位，臂叢自斜角肌間隙穿出時，鎖骨下動脈位于叢的前側。④臂叢的組成概況見表1。

2 材料和方法

在10%福爾馬林防腐固定的國人成年人尸體18具 （男12具，女6具）共36側上，取前斜角肌后緣平環狀軟骨為穿剌徑路（相當于第6頸椎橫突處），先觀察進針層次、深度、斜角肌間溝的局部解剖和臂叢的體表投影。然后用哈量牌游標卡尺測量穿剌針與周圍重要毗鄰結構：鎖骨下動脈、胸膜頂、膈神經、頸交感干、喉返神經等的距離，所得數據均經統計學處理。

3 觀測結果

（1）斜角肌間溝和臂叢投影：斜角肌間隙住于頸的兩側，為前、中斜角肌與第1肋之間的空隙，⑤兩肌之間的凹陷為肌間溝。其前斜角肌后緣長58.8.7mm，中斜角肌內側緣長60.181.5mm，底寬19.41.44mm。臂叢神經根由椎間孔穿出后，充于“間隙”內，經過胸膜頂和鎖骨下動脈的后方，貼近中斜肌內側緣匯合，然后越過第一肋向腋窩延伸，其體表投影為自胸鎖乳突肌后緣中、下1/3交點至鎖骨中、外1/3交點稍內側的連線。⑥

（2）進針層次和深度：①皮膚；②皮下組織及頸闊肌；③封套筋膜；④內臟筋膜；⑤椎前筋膜，針穿過椎前筋膜距離為18.1 .3mm。

（3）鎖骨下動脈：左、右鎖骨下動脈起始部位不同。自胸鎖關節后呈弧形經胸膜頂的前上方，斜跨斜角肌間隙的前下，經第一肋進入腋窩，動脈在間隙內高度為16.9.48mm，離穿刺針的距離為14.3.7mm。

（4）胸膜頂：于鎖骨內側端上的高度為23.8.6mm，其外側緣離穿剌針的距離為12.3.6mm。

（5）膈神經：為頸叢重要的分支，經前斜角肌上部外緣，沿此肌前面下行，自外上斜向內下，經鎖骨下動、靜脈間及胸廓上口入胸腔，離穿剌針的距離21.7.6mm。

（6）喉返神經：左、右喉返神經的起點和行程有所不同，但在頸部于氣管與食管之間的溝內上行，位于椎前筋膜前方，離穿剌針的距離為43.7.3mm。

（7）頸交感干：由頸上、中、下神經節及節間支構成，位于椎前筋膜深面，離穿刺針的距離為34.2.4mm。

（8）頸內靜脈：在頸動脈鞘內下行，離穿剌針的距離為19.8.9mm。

4 討論

4.1 路徑、穿刺深度及方向與并發癥之間的關系

肌間溝徑路，按照斜角肌間隙的解剖學概念，以“間隙”的頂到底邊中點的連線，將“間隙”分成前后二個區城，因為胸膜頂、鎖骨下動脈、膈神經、交感神經及頸橫動、靜脈、頸外靜脈多集中于前半區內，可將此區劃為“危險區”，而后半區淺部則多無引起并發癥的重要結構，且此區臂叢比較集中表淺，故此區可劃為“安全區。“安全區”和“危險區”的劃分是相對的，也是肌間溝臂叢阻滯麻醉徑路選擇的解剖學依據，同時也是決定臂叢阻滯麻醉效果和預防并發癥的關鍵。

進針深度的報導范圍也較大，其平均最淺者為12mm，最深者達40mm。針刺越深，其氣胸、血腫、硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉等并發癥的機率就越大。本文測得平均深度為18.14.3mm，與大多數報導基本相符。建議在麻醉操作時使用3cm長的針頭，對預防并發癥是有必要的。

進針方向可根據臂叢的行程和體表投形，先垂直進皮膚，刺入椎前筋膜時可有輕微的突破感，然后向后、內下方向少許探索，觸及臂叢神經時常告知有異感，回抽無血或腦脊液即可。經臨床證實，從臂叢血管神經鞘的任何局部注入一定量的麻醉劑，均可達到神經阻滯的效果。不必刻意尋找異感，⑦盲目地改變方向，反復進行穿剌，這樣易導致并發癥。

4.2 硬膜外阻滯麻醉或蛛網膜下腔麻醉并發癥

硬脊膜與脊神經鞘在椎間孔處是相互移動的，而且脊神經與椎間孔的壁存在一定的間隙，如果操作不當，變更針尖方向，有可能穿刺針超越原定深度，⑧而將麻醉劑注入硬膜外腔或蛛網膜下腔。

4.3 其他并發癥

肌間溝阻滯中臨床報導其他并發癥的發生率不一，并發霍納氏綜合癥和喉返神經麻痹較多，其發生與肌間溝阻滯中局麻藥量及產生的局部壓力成正比，⑨霍納氏綜合癥一般未作任何特殊處理，不久多能自行緩解，這是由于頸交感干阻滯的結果。此外將麻醉劑注入前斜角肌前方有可能阻滯膈神經，⑩致呼吸困難，穿刺針的方向不正確也可引發氣胸。

肌間溝徑路麻醉適應癥廣，熟悉和掌握肌間溝的應用解剖，采用“安全區”進針，注意進針方向、用藥量、注射壓力和速度等，就能避免或降低肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的并發癥。

注釋

① 陳孝平，汪建平.外科學.北京：人民衛生出版社，2014：59.

② 趙申明，董建箕.斜角肌間鎖骨上入路臂叢阻滯對呼吸功能的影響[J].中華麻醉學雜志，1997.17：84.

③④張朝佑.人體解剖學.北京：人民衛生出版社，1998：1536-1537.

⑤ 柏樹令.系統解剖學.北京：人民衛生出版社，2004：79.

⑥ 彭裕文.局部解剖學.北京：人民衛生出版社，2001：31.

⑦ 管世淮.斜角肌間溝臂叢復合淺頸叢神經阻滯在肱骨外科頸手術中的應用[J].臨床醫學雜志，2009.29（9）：99-100.

⑧ 孫曉雄.斜角肌間臂叢神經阻滯[J].西北國防醫學雜志，1981.2（1）：59.

⑨ 徐文，袁超.肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯麻醉在上肢手術中的臨床效果觀察[J].海軍醫學雜志，2011.32（3）：174.

⑩ 鄧兆宏，李文春.肌間溝臂叢神經阻滯相關結構的觀測[J].解剖學研究，2007.29（2）：133.