基本醫療保險門診統籌的構建分析

陳婷

摘要：目前，我國基本醫療保險門診統籌正在逐步構建，全國各個省市各個地方開始建立了城鎮居民醫療保險門診統籌，為了緩解人民群眾的看病負擔。因此建立基本醫療保險門診統籌能夠完善我國的醫療保險體系，推進醫療保險制度的創新。文章從各個方面描述了城鎮居民的基本醫療保險門診統籌建立的背景，分析了構建基本醫療保險門診統籌中存在的問題，從多方面闡述了如何構建基本醫療保險門診統籌制度。

關鍵詞：門診統籌；醫療基本保險；問題；分析

在2007年，我國國務院發布了一篇《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點工作的指導意見》的文章，這篇文章明確的提出“在我國有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌”，我國在全國各地開始建立城鎮居民的基本醫療保險門診統籌的試點。根據調查研究表明，我國主要有十幾個城市建立了城鎮居民基本醫療保險門診統籌，如北京、上海、青島、深圳、武漢等等。但是由于我國每個省市和地區的政策不同，經濟發展也不同，所以每個地方的基本醫療保險門診統籌也不同。本文從各個方面闡述如何構建城鎮居民醫療保險門診統籌。

一、構建基本醫療保險門診統籌中存在的問題

（一）門診統籌覆蓋人口多，病種起點高

我國各省市雖然都有自己的社區，但是社區衛生服務中心開展基本醫療保險門診統籌工作的比較少，并且每個社區的人口都比較多，距離相對來說也比較遠，讓居民很難選擇地理位置相對比較近的地方就醫。根據資料調查，我國試行門診統籌制度覆蓋的病種范圍為35種，但是它的起點都很高，很多社區衛生服務中心的醫療設備落后，醫療條件比較差，因此并不具備很多病種的醫療條件，所以參加醫保的患者第一選擇還是醫院，在社區治病很難實現。

（二）參保居民道德素質滑坡，醫生誘導病患

自從我國將門診費用歸入到統籌中后，參保的患者就醫看病時需要支付的醫療費用也就相對的減少，那么他們的醫療服務需求就會比費用全是自己承擔時要高的多，也就會出現參保居民道德素質滑坡的現象。并且門診的醫療檢查、治療和用藥沒有特別的標準衡量，醫生想要誘導參保居民就醫很容易，很多的醫療機構為了自己的生存發展和追求利益最大化，會在這方面對患者進行誘導，會出現很多處方用藥和許多科目的檢查等等。如果門診醫療的費用迅速增長，或者高于醫療保險基金籌資的速度，那么門診慢慢就會因為資金難以到位而變得癱瘓。

二、構建基本醫療保險門診統籌分析的思路

（一）重視基本醫療保險門診統籌的試點工作

從2007年開始，我國就頒布文件表明要重視城鎮居民的基本醫療保險門診統籌的試點工作，這也是醫保中心重點的工作內容。因此這就要求各省市局的領導要高度的重視，組織各部門和下屬單位召開關于基本醫療保險門診統籌試點的專題性會議，研究如何進行和實施這項工作，對于試點工作，必須竭盡全力的取得成功，既要集思廣益，開拓思路，又要認真的研究方式與方法，符合各省市的政治政策和經濟環境。上級領導更要加大對基本醫療保險門診統籌試點工作的監管力度，對于各項工作設立專門的負責人，明確各位負責人的崗位職責，崗位內容，要求各位負責人承擔起自己應該做的本職工作，然后還要要求負責人能夠和各社區和各大醫院的相關負責人進行互相配合，為居民提供便利。這種做法能夠為基本醫療保險門診統籌試點工作提高比較好的保障，確保試點工作能夠成功的進行。

（二）制定相關資料，明確規章制度

為了能夠保證基本醫療保險門診統籌工作的順利開展，醫保中心要進行積極的配合，因此醫保中心首先就要制定出相關的資料和規章制度，例如制定居民門診統籌醫療服務申請表和醫療保險門診統籌定點醫療機構服務協議書，對門診主要統籌的范圍、待遇補償、就診管理、結算方式、程序、時間、標準、審核與管理進行明確的制定。并且，對于此項工作，也要設置工作人員進行嚴格監督，可以分為每日監督和月末審核以及年末復核等方式，在工作中，不斷地改進工作方法，完善自己的工作內容，確保居民的合法權益，為人民群眾提供福利。

（三）宣傳統籌門診的相關政策

由于基本醫療保險門診統籌是從2007年起，才開始慢慢構建，所以居民對什么是基本醫療保險門診統籌還不是很了解，也不能很好的運用自己的權益。因此我們要加大宣傳力度，告訴居民什么是醫療保險門診統籌政策，可以通過報紙、廣播、發傳單和選擇節日舉辦活動等方式，詳細的為居民群眾解釋基本醫療保險門診政策，使居民了解這項政策對自身的有益之處。擴大此項政策在人民群眾中的知名度和影響力，也能使居民更好的運用這項國家政策，享受國家提供的福利。

（四）充分利用社區衛生服務中心

現在我國醫保的管理模式基本是“參加醫保繳費在社區進行，門診就醫的結算方式也在社區完成”，這種管理模式能夠比較充分的發揮社區衛生服務中心的作用，方便居民小病在社區就醫，同時也提高了社區衛生服務中心在群眾中的信任感。社區衛生服務中心也要加大宣傳力度，推動居民有病就要看醫生，而不是一拖再拖，從而推動門診工作，確保門診統籌工作能夠真正的服務于參加醫療保險的群眾。

（五）建立基本醫療保險門診統籌制度，促進群眾積極參保

建立基本的醫療保險門診統籌制度，是提高我國醫療保險制度的保障，這種做法能夠縮小不同的參保人群的醫療待遇之間的相互差距。并且能夠調動我國各個社會層面的人群參加醫療保險。基本醫療保險門診制度的建立能夠推進醫療保健制度和醫療健康管理制度。

我國醫療保險制度也在不斷進行深入的改革，目前，覆蓋的群體也開始比較廣泛，對于困難群體、靈活就業人員和城鎮居民，都開始大病統籌，不再使用私人的賬戶，這樣醫療保險基金只需要承擔醫院和門診大病的支付責任。門診統籌資金主要是通過提取部分基本醫療保險基金和部分人員繳費相結合的方式進行籌資。但是為了阻止參保人民的道德滑坡和醫生的刻意誘導，所以基本醫療保險門診統籌必須要設置特殊性的管理制度，否則，門診統籌將很難控制醫療費用的支付奉獻，如果不采取有力的措施和監督，醫療行為就是一架失去控制的飛機，難以掌控。

三、基本醫療保險門診統籌構建的意義

構建醫療保險門診統籌就是能夠保證參保居民去制定的門診就醫時能夠得到經濟補償，也是在進一步完善我國的醫療保險制度，能夠與有效的解決貧困群眾看病難的問題。并且門診統籌要堅持“基本保障、社區就診、費用工單、包干結算”的原則。近年來，基本醫療保險門診統籌開始慢慢的構建起來，人們的思想意識也在逐步的提高，遇到疾病不再是能拖就拖，而是開始轉變為小病就去治療，以免拖成大病的想法。這種及時就醫的意識，在很大的程度上防止了小病被拖成大病的風險，并且從某種程度來說，也減輕了家人、醫院和社會的壓力。可以這么說，基本醫療保險門診統籌給人們的身體帶來了健康的保障。在我國各省市各地方合理的開展醫療保險門診統籌工作已經成為我們前進的目標。因為，在我國還有許多貧困地區，看不起病，這種局面影響我國醫療事業的發展。門診統籌政策的推出，極大的讓參保人民獲得了利益保障，為他們的生活減輕了負擔。

四、結論

隨著我國基本醫療保險門診統籌的構建，使人們對身體健康有了一種新的體會和意識，就是生病了一定要去及時醫治，這不僅是對自己的負責，更是對家人的負責。這么多年來，看病貴和看病難一直是深深困擾著我們的問題，各大醫院人滿為患，求醫者絡繹不絕，同時許多人也因為經濟條件的窘迫，放棄了對疾病的治療。而基本醫療保險門統籌政策的推行，在某種程度上可以說緩解了看病貴的問題，并且也幫助很多的患者治愈了身體疾病，越來越受到參保人民的推崇和歡迎。

參考文獻：

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（作者單位：侯馬市人力資源和社會保障局）