鐵路信號基層安全風險管理探索

王興峰

摘 要：2012年鐵路系統全面提出安全風險管理已經4個年頭了，在這4年來，鐵路各級部門都針對各自的工作實際提出相對應的安全風險管理辦法，特別是鐵路信號專業，由于技術更新周期短，設備覆蓋面廣，人員作業環境復雜等因素，在安全風險管理的推廣和應用方面更是不遺余力，全力推進。

關鍵詞：風險；鐵路；信號

通過近4年來的努力，在電務現場管理的電務段—車間—班組三級管理機構中，都推出了相對應的安全風險關鍵點及控制措施，并根據現場實際，人員、設備、環境的變化，圍繞各自的安全風險，不斷地充實和更新防范卡控措施，取得了很好的效果。但是，通過作者在電務基層安全管理實踐中發現，在推進安全風險管理的同時，也存在以下幾方面的問題：

問題一：傳統安全管理模式的影響依然存在。傳統安全管理模式認為“安全管理的主體就是落實安全生產責任制”，通過責任的追溯，達到事故的有效預防，目的是“有效防止同類事故發生，舉一反三消滅類似事故的發生”，而現在鐵路安全風險管理則要求從安全風險的源頭剖析，安全管理模式變“事后分析型為事前預防型”， 變被動、滯后的安全管理模式為主動、超前的安全管理模式，使安全管理的關口前移，安全生產管理基礎不斷加強，減少和預防事故的發生。例如，在基層安全管理者的工作中，主要精力仍然放在對故障事故的安全分析，檢查基層班組在安全管理中存在的問題和各類問題的整改，以及接受各級領導的檢查，工作重點渙散，疲于應付，很難將工作重心放在安全風險識別、風險評價和風險控制等要素中去。

問題二：安全風險關鍵點不能隨著安全風險的變化進行動態管理，安全風險的研判趨于固化，對安全風險的本質缺乏足夠的認識。安全風險的本質是無處不在，不斷變化的，很難將某一風險點的防控固定不動、以逸待勞的應對某一風險的產生，例如，信號班組風險點中“設備關鍵特性不達標”是設備故障風險的主要風險源，針對此風險源，分別提出了“①必須確保道岔4MM不鎖閉。②必須確保軌道電路調整電壓不超上限。③必須確保電源、電纜不接地，不混線。④必須確保室外信號設備固定良好，無損傷，不侵限。⑤必須確保分路不良區段無漏測，無漏登。”五項風險卡控措施。不能否認，上述5條風險因素，是造成“設備關鍵特性不達標”的5個重要因素，但不是全部因素，當我們把重要的風險因素防控住，其他次要的風險因素就成了造成設備故障的主要原因了。針對這種由于受重視程度不同，主要風險因素與次要風險因素相互轉換，而進行安全風險的動態研判，在基層安全風險管理中仍然得不到足夠重視。

問題三：安全風險管理“全員參與”的特點未得到充分體現。鐵路安全風險管理摒棄以往注重各級領導干部的安全包保、監督檢查和考核，轉向強調安全的全員參與與持續改進，從重視責任追究到強調安全責任事前的風險評估，事中的風險防范和事后的風險危害控制上。如上所述，班組安全風險管理的卡控措施中，針對各項卡控要點，提出了相應的控制措施，必須要做到哪些要求，風險管理的主體依然是管理者，而沒有真正調動生產過程中每一名參與者的積極性和主動性，進行全員參與的安全生產風險識別和防控。

問題四：信號基層班組直接面對現場，是信號安全風險的主要來源，安全風險管理在基層班組管理者中認識模糊，班組的管理者對安全風險的研判缺乏清晰的思路和具體可操作的辦法。當前安全風險研判主要依靠班組長的經驗，班組安全風險管理依然只停留在表面，還需對班組長在安全風險管理具體實施中進行引導。

針對上述問題，作者重點從管理模式的轉換入手，運用安全風險管理的技術手段，力求提供一些針對基層安全風險管理的思路、方法，提高基層安全風險管理的實踐性和可操作性。

1 轉換安全管理模式，為鐵路安全風險管理提供應用的空間

傳統的安全管理模式為問題管理模式，管理的作用力是從上往下，壓力傳遞，遵循檢查—整改—預防三者循環的運行軌跡，事實證明傳統的管理模式能有效的預防同類事故的發生，片面的從外部環境給職工施加標準和要求，作用在基層管理層則可以簡單概括為一句話“迎接上級檢查，檢查下邊的問題”，在舊的傳統模式下，無法將主要精力放在安全風險管理所要求的風險識別、風險評價、風險控制等要素中去。只有根據基層班組風險管理的建立、發展進程，進行逐步減壓，逐步轉變，變舊的“壓力傳遞”為“風險分散，風險均攤”，達到提升基層管理水平，提高自身抗風險能力的目的。

2 對生產過程進行分解，為“全員參與”創造條件

基層生產作業人員是直接面對風險、承擔風險的主體，甚至存在作業人員違章違紀造成嚴重后果的可能，也是風險形成的主要風險源，因此風險管理的全員參與對于風險管理具有重要意義。班組風險管理重點是進行風險識別和風險研判，通過作業流程圖法進行風險識別，是班組作業人員全員參與風險管理的重要手段。下面以信號工區ZD6道岔檢修作業來說明運用作業流程圖來進行風險研判的過程。

①ZD6道岔檢修作業流程圖。

②根據作業流程圖進行人員分工，布置檢修任務。

③由工長組織作業人員進行檢修作業程序、項目、內容及相關標準的學習。（參考《普速鐵路信號作業指導意見》運電信號函【2015】330號。）

④明確由電務段制定的道岔檢修風險點及卡控措施。

⑤由作業人員根據作業流程圖各自的分工進行風險研判。以檢修環節作業人員對檢修過程中的風險研判為例。

a由設備包檢人對設備存在問題、需解決的設備隱患進行通報，并通過對設備運用狀況，發生故障情況，設備變化規律，工務電務結合部問題的分析，提出本次檢修的重點。

b由工區值班人員對需檢修道岔近一周的微機監測曲線調閱存在問題進行分析查找設備存在風險的可能性。

c對包檢人員提出的重點整治項目，由班組長組織工區人員制定解決方案。

d由工區其他人員提出對該設備檢修的建議，重點發揮技術骨干作用，調動其他工區人員參與研判的積極性。

e由設備包檢人對參與檢修的其他人員提出要求，注意培養包檢人在所包檢設備檢修作業中的主導意識。

通過對作業流程圖進行分解，有助于將一系列生產活動化作以生產作業人員個體為單位的單項作業，將潛在風險化作獨立的風險因子進行識別，將責任落實到每一位參與者，從而達到“風險分散”的目的。

3 建立、完善故障因果圖是進行風險識別的有力手段

利用風險識別的因果圖法，建立故障數據庫，同時也是快速應急響應的主要依據。因果圖法是一種用于分析風險事故與影響風險事故原因之間關系的比較有效的分析方法。在現場設備故障處理中，同一種故障由于時間推移、處理人員不同、發生地點變化等因素，往往造成故障分析處理重復進行，造成了不必要的延時。（圖2）

圖2所示，是通過對作者所在信號車間近五年來的故障案例進行分析，建立的道岔失表故障因果圖。通過以下案例來說明建立故障因果圖的重要性。同樣由于道岔自動開閉器動接點軸缺油造成的道岔無表示故障，分別于2009年與2013年重復發生，故障造成的延時都很長，兩次故障處理人員都是第一次處理，都經過一番判斷分析，最終查找到原因，都浪費了很多寶貴時間。從該事例可以看出，盡管在故障第一次發生后，車間制定了必要的防控措施，但隨著人員、地點變化，該問題逐漸退出了風險卡控的重點，最終導致二次發生。如果應用風險識別的因果圖建立起完善的故障數據庫，不僅可以指導日常檢修作業有效的規避風險，還可以在故障二次發生后，快速地判斷和處理故障，減小風險損失。以道岔故障風險因果圖為例，說明應用因果圖法建立故障數據庫，能達到直觀、快捷的分析、處理道岔失表故障，制定相應的防范措施的目的。

4 針對風險的“發展性、客觀性、不確定性”，對日常檢查問題進行匯總、動態分析，找出新的風險源

利用信號設備日常巡視、檢修作業、信號設備管理的一、二級設備解剖，制作現場調查表，對現場設備進行動態分析，是研判風險轉移、風險控制的有效途徑。（現場調查表見附表1）由于篇幅限制，該風險研判表中只列出了本月現場檢查發現的軌道電路和人身安全管理的問題，通過對問題可能造成的后果進行分析，查找形成風險的可能性，并對風險的后果進行風險評估。按照風險后果的嚴重性分為可以接受的風險和不能接受的風險，人身安全管理中出現的問題，可能導致人員受到傷害的嚴重后果，是絕對不能發生的風險，所以人身安全管理中出現的問題，每出現一次必須作為風險來對待，采取措施嚴格禁止。設備問題可以利用技術手段來保證安全，根據出現的次數，來設定一個上限，例如相同的設備缺點出現三次以上，說明日常檢修中存在檢修不到位的風險，必須制定相應措施進行整改，以確保設備質量杜絕故障的發生。通過對每月檢查發現的問題進行匯總分析，找出新的風險點，是安全風險動態研判的主要手段。

本文希望通過以上列出的幾種技術手段，來進行安全風險管理的風險識別，風險研判，風險評估和風險控制等活動，使基層安全風險管理成為一種實實在在的方法和手段，明晰思路，有的放矢，提高現場基層班組安全管理水平。這些片面、主觀的見解和觀點，距離現代安全風險管理的要求還相差很遠，還需經過大家共同深入的實踐探索，逐步推進安全風險管理取得實效。