高齡女性生育力評估及助孕策略

王興玲

通常情況下，無論準備懷孕或已經懷孕的孕婦，都將35歲作為“高齡”分界嶺。年齡過了30歲，受孕機會已開始下降，但在35歲前只是緩慢下降。過了35歲，生殖能力的下降趨勢開始加速。

“高齡”生育危害大

生育力下降 正常的夫婦每個排卵周期受孕機會為20%～25%，不避孕1年的受孕機會為85%，2年為93%；據英國人類生殖與胚胎管理局公布的《不孕癥指南》指出，35歲女性生育能力僅為25歲時的50%，到40歲時下降到35歲的50%。

后代遺傳病風險增加 唐氏綜合征和其他遺傳缺陷風險增加，唐氏綜合征寶寶的風險為1/910，35歲后風險會上升到1/380。

孕期并發癥風險增加 流產風險從30～34歲時的12%，上升到35～39歲時的18%。35歲以上的初產婦有40%流產的風險，孕期妊娠高血壓綜合征、貧血、妊娠糖尿病、宮縮乏力、產后出血及胎兒宮內發育遲緩、早產等風險增加。

“高齡”助孕存在的問題

年過35歲的婦女，如果有生育計劃，應到醫院進行生育力評估，包括體格檢查、性激素檢查、甲狀腺功能、陰道B超、男方精液檢查等。盡早B超監測指導妊娠，一旦懷孕，建議進行優生咨詢和產前診斷，可根據情況選擇唐篩、羊水穿刺、絨毛膜取樣或無創產前診斷等；如果半年仍不懷孕，并伴有卵巢功能貯備低下，應盡快進行助孕。

因部分不孕癥患者存在卵巢功能低下的問題，卵子數量和質量均明顯下降，且卵巢對促排卵藥物敏感性低下，極易發生卵巢低反應，導致促排或取卵失敗、無可利用胚胎可移植等情況發生。

2011年之前，國際上沒有關于卵巢低反應（POR）的標準；2011 年歐洲人類生殖和胚胎學協會年會（ESHRE）和美國生殖醫學協會（ASRM）制定了博洛尼亞共識，具體內容包括以下幾個方面。

1.高齡（≥40歲）或存在卵巢反應不良的其他危險因素。

2.前次試管嬰兒（IVF）周期卵巢低反應（POR），常規方案獲卵數≤ 3個。

3.卵巢儲備下降，竇卵泡數（AFC）<5～7 個或抗苗勒管激素（AMH）<0.5～1.1微克/升。

滿足以上3條中的2條即可診斷為卵巢低反應。如果年齡小于40歲或卵巢儲備功能檢測正常，患者連續2 個周期應用最大化的卵巢刺激方案仍出現POR，也可診斷。

根據我院生殖中心近年來不同年齡段進行IVF/ICSI（體外受精與胚胎移植）助孕臨床成功結果顯示，小于35歲者臨床妊娠率在57%以上，35～40歲者為49%左右，40～45歲者為28%左右，超過45歲婦女因臨床妊娠明顯低下，且流產率及孕期并發癥發生率極高，故不建議再嘗試試管助孕。但近年來應一些失獨或高齡婦女強烈要求，我們對45歲以上的120例婦女進行了237周期的促排卵周期治療，移植周期139個，僅有18例臨床妊娠，臨床妊娠率為12.95%，但其中11例發生流產，流產率高達61.11%（11/18），另外7例中3例活產，4例繼續妊娠中。

對高齡婦女助孕的指導意見

1.35～40歲有一定的生育能力，如果計劃懷孕，應抓緊時間進行生育力評估，盡早試孕或助孕。如果進行試管助孕，仍有約49%的懷孕率。

2.40～45歲生育力已經明顯下降，試管助孕妊娠率僅為28%左右。

3.超過45歲，試管助孕臨床妊娠率僅13%，且有很高的流產率，每移植周期活產率5%左右。

高齡及卵巢功能喪失接受卵子捐贈助孕的相關規定指出：對于已經喪失卵巢功能但卻有強烈生育要求的不孕患者，子宮情況良好者，可考慮接受卵子捐贈進行助孕。我國《人類輔助生殖技術規范》對卵子贈送及受卵助孕有明確的規定。

1.接受卵子贈送適應癥：喪失產生卵子的能力；女方是嚴重的遺傳性疾病攜帶者或患者；具有明顯的影響卵子數量和質量的因素。

2.贈卵的基本條件及供卵者適應證：贈卵是一種人道主義行為，禁止任何組織和個人以任何形式募集供卵者進行商業化的供卵行為（供者與受者嚴格雙盲）；贈卵只限于人類輔助生殖治療周期中剩余的卵子。為保障贈卵者切身利益，臨床選擇的供卵者一般為年輕且卵巢貯備良好，需要進行試管助孕的不孕癥患者，取卵數目超過20個，保留足夠自身需求的15枚以上卵子的基礎上，自愿供出數枚卵子；對贈卵者必須進行相關的健康檢查，卵子供出后可直接行受卵者丈夫精液進行體外受精，將形成的胚胎進行冷凍，半年后對供卵者進行艾滋病抗體和其他相關疾病檢查，確定正常結果后方可解凍胚胎進行移植；贈卵者對所贈卵子的用途、權利和義務應完全知情并簽定知情同意書；每位贈卵者最多只能使5名婦女妊娠； 贈卵的臨床隨訪率必須達100%。

供卵源的稀缺原因

女性卵巢中卵子是不可再生的稀缺資源，女性一生中各個階段都有大批卵泡走向凋亡。女胎在母體子宮內孕16～20周的高峰期有600～700萬個卵母細胞，出生時約剩200萬個，兒童期多數退化，至青春期只剩30萬。然后每個月經周期都有一批卵泡經歷募集、選擇，其中只有一個優勢卵泡發育成熟并排卵。如此周而復始，卵巢功能逐漸走向衰退，一生大概只有400～500個卵子發育成熟并排卵。

依照我國衛生部2003年發布的《人類輔助生殖技術規范》及2006年發布的《人類輔助生殖技術校驗實施細則的通知》規定，供卵者必須是同樣患有不孕而需助孕治療的不孕癥患者。在自身能否懷孕“前途”未卜時，即使符合供卵條件，大部分患者仍不愿意供出“多余”的卵子。而且，即使個別患者愿意實施人道主義行為，同意供出寶貴的卵子，但這些卵子質量如何？能否正常受精？是否能夠形成可利用胚胎？全是未知數。如此造成了因卵巢功能衰退而期望接受贈卵的患者排起長隊等候，而符合供卵條件又同意供卵者卻少之又少現象。

接受贈卵試管助孕臨床妊娠成功率

比較樂觀的是，一旦等來的供卵，尤其是獲得一定數量的胚胎，進行體外受精-胚胎移植后臨床妊娠率還是比較高的。一項發表于《Fertil Steril》雜志的配對（MATE）結果分析，對1998～2010年15 792個贈卵周期的生育狀況分析結論：達到至少一個活產嬰兒（累積活產率）與贈卵所形成胚胎的數量呈明顯正相關，與受卵者年齡、不孕病因無明顯相關性。1～5個胚胎時累積活產率快速增長（0～64.8%）；5～15個胚胎時緩慢增長并達到高值（92.4%）；15～25個胚胎時維持峰值（96.8%）。

自2012年以來，我中心共對36例患者完成了46周期的贈卵胚胎移植，妊娠26例，妊娠率56.52%（26/46），累積妊娠率72.22%（26/36）。其中≥45歲的15例受卵患者移植周期數18次，臨床妊娠周期數12，周期臨床妊娠率66.67%（12/18），流產率8.33%（1/12），累積活產率73.33%（11/15）。