醫學模擬教學在心臟聽診教學中的應用現狀

文娟 蔣衛紅 唐曉鴻 沈守榮 黃偉 彭小青 袁洪

摘要：有效的病人資源和日益嚴峻的醫患關系是心臟聽診教學一大難題，醫學模擬教學是可能的有效解決方法。本文結合國內外最新進展介紹了醫學模擬教學在臨床心臟聽診教學中的應用和問題，探索可能的解決對策。

關鍵詞：模擬教學；心臟聽診；臨床技能學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：B 文章編號：1674-9324（2016）19-0187-02

臨床實踐教學是一門實踐性科學，是基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁，其中臨床技能培訓是臨床實踐教學的主要任務之一，是培養醫學人才的重要環節。心血管系統的體格檢查技能是非常重要的臨床技能，其中心臟聽診技能既是重點又是難點內容。傳統基于病人為基礎的教學方法已不能滿足現代教學的需要，在臨床技能學教學中醫學模擬教學的應用得到了廣泛的重視。現就醫學模擬教學在心臟聽診教學中應用情況作綜述如下。

一、傳統模式下心臟聽診教學的現狀與問題

心血管系統的體格檢查技能在臨床實踐工作中可作為一種非侵入性工具有效用于疾病的直接診斷、評估以及指導預后。然而多個調查研究結果顯示臨床醫生的心臟聽診技能掌握度較差，在?？萍寄芘嘤栔械闹匾暥纫嗖粔騕1]。因此醫學院的聽診教學顯得尤其重要。傳統的以病例為基礎的教學方法越來越受到限制。一方面，醫院住院治療的一般條件發生著改變。住院時間的縮短使得學生接受訓練的時間縮短；此外日益嚴峻的醫患關系和減少的病種也制約了帶教的順利進行。另一方面，病人的情況往往較復雜，尤其是合并癥多、聯合瓣膜病變的病人存在多種體征，造成學生對復雜情況產生畏懼感從而影響學習興趣。因此在安全的環境下進行有效的心臟聽診技能教學成為新時代教學的需要，而基于模擬教學的臨床實踐則是平衡兩者的重要方法。

二、醫學模擬教學概況

醫學模擬教學是指利用醫學模擬技術創設出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實病人進行臨床教學和實踐的教育方法。強調以學生為主體，突出學生技能應用能力和思維能力，為學生提供最大化的接近于真實病人的學習經歷[2]。醫學臨床模擬教學模式具有方便、靈活、安全、成本低、風險低的優點，目前已廣泛應用臨床技能學的培養。

三、醫學模擬教學在心臟聽診教學中的應用

1.低保真模擬。低保真模擬主要是通過搜集異常心臟聽診音的音頻、視頻以網絡多媒體形式進行教學，有效解決病例分布單一、病人配合度差的問題，這是最早應用于聽診技能培訓的模擬方法。但是聲音的復制呈現時會失真度大，尤其是心音強弱對比、低響度聲音有意放大等處理時，聽診音與實際具有一定的差別從而干擾學生判斷和理解。

2.高保真電子模擬人。高保真模擬人采用軟硬件配備心臟異常聽診音的模型（又稱模擬人）進行教學，目前是世界范圍內應用最為廣泛的形式。利用電腦多媒體技術將聲音、圖片、動畫、影像和文字有機結合在一起，將學科知識統一起來，為抽象思維提供更多的感性材料，使抽象的理論形象化。常見的有多媒體胸腹部模型和多媒體仿真模型人，學生可通過聽診器及耳機在相應部位進行操作訓練。其中高仿真模擬人能夠對人體的真實病理和生理特點進行模擬，能夠表現出與臨床實際相符合的體征，提高了模擬的整體觀。目前在我國高校應用最多的是多媒體胸部模型。但該類模型在位置依賴性聽診音（比如S3、二尖瓣狹窄時雜音聽診）的聽診時受到限制。

3.混合模擬病人?；旌夏M病人指的是在模擬病人配備心肺聽診音的相關軟件硬件設施，使模擬器聽診優勢與模擬病人（又稱為標準化病人）相結合，最大化提供與臨床實際情況相關的教學環境。混合模擬病人的出現是模擬病人作用的延伸，借助于模擬病有效地解決了位置依賴性聽診音的聽診問題、簡化心臟聽診教學。關于混合模擬病人最早的嘗試是19世紀70年代，當時模擬病人配備的是以音頻記錄，而現在采用的則是數字化技術，通過遠程控制設備運作從而實現最大化呈現真實病人病理情況。該類型的模擬方法目前僅在國外初試，其在學生、教師和模擬病人中反應均有較好的效果，但在我國尚未投入使用[3]。

4.模擬教學應用于心臟聽診教學中的有效性。模擬聽診被證實可增加獲取知識的有效性，這可能與促進重復性和有目的性的訓練有關，兩者均被證實對教學技能掌握度有正面影響；此外，基于學習時間與學習效果呈正相關，心臟體格檢查的模擬教學實踐能為學生提供更多的實踐時間從而提高教學效果；模擬心臟聽診不受臨床病例可利用性的限制，并為對問題和錯誤進行的討論提供環境以免造成負面臨床后果。一項meta研究數據分析表明SBME是心臟聽診教學中有效的教學手段，該結論在知識和技能結果的亞組分析和敏感性分析中均為一致[4]。在我國很多學校進行了類似的探討，也得到了陽性結果。

不同形式的模擬教學的優勢對比目前尚不明確，越來越多證據提示高仿真模擬的優勢并不明顯。一項針對兩種模型應用于心臟聽診培訓中的研究發現，低保真模型組測試結果相當于甚至優于高保真模型組，低保真組該優勢主要體現在知識的回顧和轉化為實踐的能力[5]。在一項涵蓋13個結合模擬教學和常規教學方法的單個自身前后對照研究或兩組對比研究的meta分析和綜述中[4]，通過對比高仿真模擬人與其他教學方法（如光盤）的三項研究中，高仿真模擬人顯示出很少或無明顯獲益，但其可能更有利于知識從模型向真實病人中技能轉移

四、模擬教學應用于心臟聽診教學的前景

從心臟聽診應用模擬教學來看，低保真和高保真模型世界范圍內的應用逐漸成熟，根據我國教學的實際分析，模擬教學在心臟聽診的發展前景主要包括以下幾個方面：（1）基于醫學模擬教學在醫學生中的有效性，建議增加心臟聽診技能課時間，增加課外模型開放時間以幫助學生提高學習效果。（2）單純靠模擬教學無法難以掌握患者疾病的整體狀態，因此為了達到最優化的教學效果，應當盡量選擇具有豐富臨床經驗的高年資教師帶教，注重模擬聽診與真實病人相結合才能有效改善教學質量。（3）針對心臟聽診教學的考核方案應進一步改善，目前高校對于心臟聽診的考核多停留在理論考核，而技能考核更側重于心臟體格檢查的規范方法，對于異常聽診音的實踐應用缺乏評估方案，部分院校采用高保真模擬人進行了探索，其在改善考核效率和公平性等方面被證實效果確切，采用真實病人或混合模型進行技能評估可能更能反應轉化為實踐的能力。此外除即時考核外，延期考核也有必要開展。（4）混合模擬病人可能是模擬教學未來技術發展的趨勢，其中關鍵點在于突破標準化病人的瓶頸，加強對標準化病人的培訓。當前存在一些標準化病人存在數量不足、質量不高等弊端，這就需要進行專業的病人角色、評估者角色和教學指導角色培訓，進而使之在臨床模擬教學實踐中得以普及。

參考文獻：

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[2]蒲丹，韓英，周舟，等. 醫學模擬教學在臨床技能培訓中的作用與探討[J].四川醫學，2015，36（2）：146-9.

[3]Friederichs H，Weissenstein A，Ligges S，et al.combining simulated patients and simulators：pilot study of hybrid simulation in teaching cardiac auscultation.Adv Physiol Educ，2014，38（4）：343-7.

[4]McKinney J1，Cook DA，Wood D，et al. Simulation-based training for cardiac auscultationskills：systematicreviewandmeta-analysis.J Gen Intern Med，2013，28（2）：283-91.

[5]Chen R，Grierson LE，Norman GR. Evaluating the impact of high-and low-fidelity instruction in the development of auscultation skills. Med Educ，2015，49（3）：276-85.