顯露喉返神經在復發性結節性甲狀腺腫再手術中的應用

田克強　藍小林　羅克勍

[摘要] 目的 探討顯露喉返神經（RLN）在復發性結節性甲狀腺腫再手術的作用。 方法 回顧性分析我院頭頸科2011年1月～2015年6月期間再次手術治療的64例復發性結節性甲狀腺腫患者的臨床資料，按有無顯露RLN分成顯露RLN組35例，未顯露RLN組29例，比較兩組RLN損傷的差異。 結果 64例復發性結節性甲狀腺腫再次手術中，顯露RLN組出現暫時性RLN損傷1例，損傷率2.9%；未顯露RLN組出現RLN暫時性損傷3例，RLN永久性損傷1例，損傷率13.8%，兩組間RLN損傷率比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 復發性結節性甲狀腺腫再次手術時，顯露RLN能有效降低RLN損傷率。

[關鍵詞] 復發性結節性甲狀腺腫；再手術；喉返神經；聲音嘶啞

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）16-0038-03

[Abstract] Objective To discuss the effect of recurrent laryngeal nerve （RLN） exposure in recurrent nodular goiter reoperation. Methods Clinical materials of 64 patients with recurrent nodular goiter who were given reoperation in our hospital from January 2011 to June 2015 were reviewed and divided based on RLM exposure into exposure group （35 cases） and non-exposure group （29 cases）. The differences in RLN injuries were compared between two groups. Results Of the 64 cases of recurrent nodular goiter reoperation， there was 1 case（2.9%） of RLN injury in the exposure group， and there were 3 cases of RLN transient injury and 1 case of RLN permanent injury（13.8%） in the non-exposure group， which was significantly different between two groups（P<0.05）. Conclusion Exposure of RLN in recurrent nodular goiter reoperation can effectively reduce the injury rate of RLN.

[Key words] Recurrent nodular goiter； Reoperation； Recurrent laryngeal nerve； Hoarseness

喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是復發性結節性甲狀腺腫再手術時最常見的嚴重并發癥，因首次手術時損傷周圍組織及愈合時的纖維組織增生修復，導致再手術時發現氣管食管溝解剖層次消失，RLN走行受到影響或與周圍組織粘連緊密，手術難度及風險明顯增大，手術并發癥特別是RLN損傷率明顯高于首次手術。輕則造成聲音嘶啞，重則引起呼吸困難。如何降低RLN損傷率一直是手術醫師探索的課題。本文回顧性分析我院2011年1月～2015年6月期間再次手術治療的64例復發性結節性甲狀腺腫患者的臨床資料，旨在探討降低RLN損傷的手術方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院頭頸科2011年1月～2015年6月期間再次手術治療的64例復發性結節性甲狀腺腫，男11例，女53例，年齡24～72歲，平均（42.3±1.2）歲。首次手術至復發時間3～8年，平均（6.1±1.2）年。按有無顯露RLN分成顯露組顯露組35例，未顯露組29例，兩組患者年齡、性別比例、手術次數等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者手術前均行常規甲狀腺彩超、電子喉鏡檢查、甲狀腺功能等檢查。甲狀腺彩超提示甲狀腺內多發囊性或囊實性結節。行電子喉鏡檢查，將聲帶運動麻痹的患者排除在外。初次術后病理為結節性甲狀腺腫，排除甲狀腺瘤或甲狀腺癌等其他甲狀腺疾病。

1.2 手術方法

患者均采用氣管插管全麻，沿原切口切開皮膚、皮下及頸闊肌，適當延長切口，部分患者切口瘢痕明顯者予以切除。從舌骨下肌群與胸鎖乳突肌交接處作為入路探查甲狀腺，此處可避開首次手術造成的過多瘢痕所致的手術層次不清，從粘連較少處開始顯露，部分患者舌骨下肌與甲狀腺包膜粘連，術中應仔細分離。顯露RLN時，以甲狀軟骨、環狀軟骨、氣管食管溝、氣管側后方作為解剖標志逐漸深入，于氣管側壁與頸總動脈間的氣管食管溝內探查RLN，顯露RLN后行腺體的相應切除。術中行RLN解剖35例，解剖出RLN 47條；未解剖RLN 29例，保留腺體背側被膜。顯露RLN后在直視下切除腺體，靠近RLN操作時避免直接使用電刀及超聲刀。未顯露RLN的甲狀腺手術則采用LN解剖區域保護法保護RLN[1]，在處理甲狀腺上、下極血管時，注意保留甲狀旁腺的血供。

1.3 RLN損傷標準[2]

術前電子喉鏡檢查無聲帶麻痹或運動障礙者，術后出現聲音嘶啞，行電子喉鏡檢查確認為聲帶麻痹或運動障礙者，認定為RLN損傷；聲音在半年內恢復，電子喉鏡檢查示聲帶運動正常，認定為RLN暫時性損傷；術后半年電子喉鏡仍顯示聲帶運動障礙者認定為RLN永久性損傷。

1.4 統計學方法

應用SPSS22.0統計學軟件處理，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

再次手術中，行RLN解剖35例，解剖出RLN 47條，其中1例出現RLN損傷，損傷率2.9%，術后2個月聲音嘶啞消失，復查電子喉鏡見聲帶運動正常，聲門閉合全，認定為RLN暫時性損傷。未解剖RLN 29例，4例出現聲音嘶啞，其中有3例經保守治療于術后1個月內恢復，經電子喉鏡檢查提示聲帶運動良好，聲門閉合全，認定為RLN暫時性損傷；1例聲音嘶啞未恢復，至術后6個月復查電子喉鏡時仍提示聲帶運動障礙，聲門閉合不全，認定為RLN永久性損傷，損傷率13.8%。兩者之間RLN損傷率比較，差異有統計學意義（χ2=7.7625，P=0.0053）。

3 討論

3.1 復發性結節性甲狀腺腫的原因分析

復發性結節性甲狀腺腫是結節性甲狀腺腫切除術后的復發，國外學者Boteho報道復發性結節性甲狀腺腫的復發率在25%～45%，國內報道在15%～40%[3]。其復發的原因主要有以下幾種：①術前檢查遺漏、術中探查不仔細：術前彩超由于檢查者的手法、經驗的缺乏易遺漏部分甲狀腺小結節，術中探查不仔細容易將多發結節誤認為單發結節、雙側結節病變誤認為單側結節病變，導致甲狀腺切除范圍選擇不當，容易遺漏小結節，造成術后復發。甲狀腺背面的小結節常因術中甲狀腺顯露不充分遺漏。②手術方式的選擇：復發性結節狀甲狀腺腫與手術方式的選擇主要是首次手術范圍太小、腺體切除不夠、殘留的小結節增生復發。國外學者主張首次手術時行甲狀腺單側葉全切除加對側葉次全切除，此種手術方式可明顯降低復發的概率。國內學者[4，5]主張首次手術時行甲狀腺雙側葉次全切除，但是仍有部分基層醫院行單純結節摘除或甲狀腺部分切除，造成術后的高復發率。③術后未行正規TSH抑制治療：結節性甲狀腺腫術后不同程度存在醫源性甲減，Kulacoglu報道結節性甲狀腺腫術后行TSH抑制治療，負反饋抑制TSH分泌，減少結節的增生和復發。

3.2 對結節性甲狀腺腫再手術的認識及對RLN的保護

復發性結節性甲狀腺腫再手術的并發癥較多，常見的是術中容易損傷RLN，因首次手術時損傷周圍組織及愈合時的纖維增生修復，導致再手術時發現氣管食管溝解剖層次消失，RLN走行受到影響或與周圍組織粘連嚴重，手術難度及風險明顯增大。甲狀腺手術常規解剖和顯露RLN能否降低RLN損傷發生率[6，7]一直存在爭議，支持者[8-11]認為在甲狀腺手術中常規顯露RLN可降低RLN的損傷率，保護RLN，并認為是預防RLN損傷的重要措施；反對者[12]認為解剖和顯露等操作本身就可造成RLN的損傷。隨著外科技術的不斷發展，眾多的臨床研究證明甲狀腺手術中顯露RLN可明顯降低RNL的損傷。術中是否行RLN解剖和顯露取決于甲狀腺腫物的大小、甲狀腺的解剖變異、術者的操作技術水平等因素。本組病例中未顯露RLN的損傷率為13.8%，而顯露組的損傷率為2.9%，兩組的損傷率比較差異有統計學意義（P<0.0），說明在復發性結節性甲狀腺腫再手術中，通過顯露RLN可降低RLN的損傷率，在臨床實踐中具有積極意義。

復發性結節性甲狀腺腫再手術時預防RLN損傷重點：①對RLN的解剖和各種變異必須有充分的了解。RLN的解剖分支多、變異較大[13]，變異的RLN一般出現在右頸部，分支部位較高，不鉤繞右鎖骨下動脈，約1%的RLN源自迷走神經后直接入喉，臨床稱之為“喉不返神經”[14]，是最常見RLN變異。喉不返神經入喉時常伴行甲狀腺下動脈，在行結扎甲狀腺下動脈時極易損傷。術中應注意保護勿損傷喉不返神經，如術中正常解剖位置未見到RLN，應想到喉不返神經的存在的可能性，此時應仔細檢查顯露RLN入喉處，術中發現頸動脈鞘橫行至喉的神經條索狀結構，勿輕易離斷，應高度警惕為喉不返神經。術中常規顯露RLN應仔細解剖頸動脈鞘內側與氣管之間的區域，尋找發自迷走神經干的喉不返神經，如尋找困難，應從RLN入喉處尋找，因為喉不返神經和RLN入喉點位置相同；如術中不慎切斷喉不返神經，應立即行RLN吻合術，術后給予神經營養藥及促進神經功能恢復。②選擇合適的顯露RLN徑路[15-18]。手術解剖顯露RLN途徑有甲狀腺下動脈徑路、入喉點徑路及甲狀腺下極徑路。首選RLN入喉處徑路，因RLN與甲狀腺下動脈的關系多變，而RLN入喉處較為固定，故我們建議在甲狀腺手術時盡量避免甲狀腺危險區出血，如該區域發生出血，不能盲目鉗扎、縫扎。③手術操作手法輕柔、減少出血及對周圍組織的損傷。手術操作應精細、輕柔、謹慎，盡量使用微創手術器械，盡量減少術中術野出血，尤其是RLN入喉處周圍的出血，避免損傷RLN。在顯露RLN的過程中注意保護其營養血管，不可為了刻意顯露RLN過多切除周邊組織，增加RLN損傷的概率。本研究RLN顯露組術后出現1例暫時性RLN損傷，考慮可能是術中未精確使用電刀傷及RLN所致，術后給予神經營養藥恢復正常，術后2個月聲音嘶啞消失，電子喉鏡檢查示雙側聲帶運動正常。

綜上所述，復發性結節性甲狀腺腫再手術的難度大、復雜，并發癥的發生率遠大于首次手術[19]，只有熟悉RLN的正常解剖和變異，掌握精細的操作和細致手術技巧，復發性結節性甲狀腺腫再手術時，可有效降低RLN損傷機率和避免其他并發癥產生。

[參考文獻]

[1] 王澂，劉東峰，張建勛，等. 完全囊外甲狀腺切除術的術式探討[J]. 中華普通外科雜志，2004，19（4）：211-213.

[2] 吳恢升，陳偉財，王敏，等. 顯露喉返神經在甲狀腺切除術中的臨床意義[J]. 中國現代手術學雜志，2013，17（2）：108-110.

[3] 陳瑾，許昱，雷薇薇，等. 甲狀腺手術中顯露喉返神經的安全性Meta分析[J]. 疑難病雜志，2014，13（11）：1171-1175.

[4] Shindo ML，Wu JC，Park EE. Surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve revisited[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2005，133（4）：514-519.

[5] 馬向東，韓錫林，劉濤，等. 甲狀腺手術行喉返神經解剖顯露的臨床分析[J]. 中華普通外科學文獻（電子版），2014，11（1）：21-23.

[6] Chiang FY，Wang LF，Huang YF，et al. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve[J]. Surgery，2005， 137（3）：342-347.

[7] 宋清斌，車兆義，辛世杰，等. 甲狀腺手術中避免RLN損傷的體會[J]. 中國實用外科雜志，2011，31（12）：1134.

[8] Acun Z，Cinar F，Cihan A，et al. Importance of identifying the course of the recurrent laryngeal nerve in total and near-total thyroid lobectomies[J]. Am Surg，2005，71（3）：225-227.

[9] 張浩. 甲狀腺手術中顯露喉返神經的臨床分析[J]. 中國醫藥指南，2014，12（3）：11-12.

[10] Aytac B，Karamercan A. Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in thyroidectomy[J]. Saudi Med J，2005， 26（11）：1746-1749.

[11] 何善良. 甲狀腺手術時顯露喉返神經的臨床價值分析[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（60）：33-34.

[12] Toniato A，Mazzarotto R，Piotto A，et al. Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery：20-year experience[J]. World J Surg，2004，28（7）：659-661.

[13] 符活，張國慶. 甲狀腺切除術中RLN損傷的防治[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2009，16（9）：762.

[14] 馬仲福，楊克虎，王軍，等. 暴露與非暴露喉返神經的甲狀腺手術對術后喉返神經損傷影響的Meta分析[J]. 中國普通外科雜志，2014，23（5）：647-652.

[15] Shao T，Qiu W，Yang W. Confirmation of an anatomic variation of the recurrent laryngeal nerve at site of entry into the larynx in Chinese population[J]. Am J Otolaryngol，2015，10（15）：196-197.

[16] Calò PG，Medas F，Gordini L，et al. Interpretation of intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring signals： The importance of a correct standardization[J]. Int J Surg，2015，S1743-9191（15）：1424-1427.

[17] 歐陽敢豐，曾德改，江輝. 巨大甲狀腺腫瘤切除術中喉返神經損傷的預防[J]. 中國現代醫生，2010，48（7）：131-132.

[18] 岳兵，權明哲，薛吉山，等. 喉返神經及其分支的應用解剖及臨床意義[J]. 中國現代醫生，2008，46（28）：1-4.

[19] Wang B，Yuan J，Xu J，et al. Neurotrophin expression and laryngeal muscle pathophysiology following recurrent laryngeal nerve transection[J]. Mol Med Rep，2016，13（2）：1234-1242.

（收稿日期：2016-01-04）