關節鏡下同種異體韌帶與自體肌腱重建前交叉韌帶中期療效比較

朱孟勇　吳洋洋　孫鳳凡

[摘要] 目的 對關節鏡下行同種異體韌帶與自體肌腱進行前交叉韌帶（ACL） 重建的中遠期臨床療效作出評估。方法 對86例膝關節ACL病例進行回顧性分析，按手術方法不同分為A組和B組。其中A組應用同種異體韌帶，共48例；B組應用自體肌腱重建前交叉韌帶，共38例。對比兩種方法術后1～5年期間患者膝關節功能評估（Lysholm 評分和膝關節疼痛程度）和膝關節客觀評定。 結果 術后2年，兩組的膝關節功能評估的Lysholm評分評分結果有明顯差異性（P<0.05）。術后膝關節疼痛程度評價結果顯示，術后2年及3年B組患者主觀疼痛評分均高于A組（P<0.05）。術后2年膝關節疼痛客觀評定結果顯示，屈伸受限及穩定性試驗B組優于A組（P<0.05）。結論 自體肌腱重建前交叉韌帶中期療效較同種異體韌帶好，根據情況可優先選擇。

[關鍵詞] 關節鏡；前交叉韌帶；同種異體韌帶；自體肌腱

[中圖分類號] R687.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）16-0053-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical medium and long-term efficacy of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament （ACL） by allogeneic ligament and autogenous tendon. Methods 86 cases of ACL were retrospectively analyzed and divided into group A and B as the differences of the surgeries. Allogeneic ligament was applied in the patients from group A with 48 cases and autogenous tendon was adopted to reconstruct the ACL in the patients from group B with 38 cases. Functional evaluation of knee joint （Lysholm scoring and pain degree of knee joint） and objective evaluation of knee joint of the patients within 1-5 years after the two surgeries was compared. Results Significant differences were presented in the Lysholm scoring of the patients from both groups 2 years after the surgeries （P<0.05）. The objective evaluation of pain of patients from group B were higher than those of group A 2 and 3 years after the surgeries shown by the pain degree evaluation of the knee joint （P<0.05）. The result of flexion and extension restriction and stability test of group B were better than those of group A （P<0.05）. Conclusion The medium-term effect of reconstruction of anterior cruciate ligament by autogenous tendon is better than the allogeneic ligament， which can be chosen according to the specific situation.

[Key words] Arthroscopic； Anterior cruciate ligament； Allogeneic ligament； Autogenous tendon

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）在膝關節穩定功能中具有重要的作用，前交叉韌帶損傷可導致膝關節穩定性下降、半月板損傷以及關節退行性變。前交叉韌帶損傷斷裂后很難自身愈合，目前移植重建是治療前交叉韌帶斷裂的有效方法。關節鏡下進行前交叉韌帶重建具有創傷小、對關節內環境影響小、恢復快等優點。我們在關節鏡下對前交叉韌帶采用自體肌腱重建，取得了較好的中期效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年4月～2010年4月單純ACL損傷并在關節鏡下行重建術治療的86例患者的臨床資料。其中48例患者采用同種異體韌帶進行重建（A組），男29例，女19例，手術時年齡18～48歲（31.0±0.7歲）；左側27例，右側21例；運動受傷16例、高處墜落損傷14例、車禍受傷11例、砸傷7例。38例患者采用自體肌腱重建（B組），男22例，女16例；手術時年齡21～49歲（32.0±0.6歲）；左側25例，右側13例；運動受傷10例、車禍受傷8例、高處墜落傷9例、砸傷5例、其他原因6例。所有患者臨床資料完整，術后隨訪時間1～5年。

1.2 手術方法

患者麻醉成功后，評估膝關節的穩定性，關節鏡下探察前交叉韌帶損傷情況，觀察是否有半月板損傷、后較差韌帶損傷、關節囊等損傷。清除滑膜以及血塊。（1）A組同種異體韌帶進行重建，克氏針在ACL脛骨止點前內部鉆入，打通股骨，自大腿外側穿出，在大腿外側切開皮膚，鉆入向股骨髁間窩外側壁，沿導針擴孔，留最外層套管及克氏針，分離軟組織，清理骨道。成型股骨及脛骨隧道。同種異體韌帶自脛骨隧道入，經股骨外側向關節腔內，自脛骨骨道出，旋轉拉緊韌帶至適中緊張度，用鈦釘固定股骨端，膝關節伸屈30次，調節張力，合適后，固定脛骨端。探查重建情況，清理關節腔，留置引流條，縫合傷口。（2）B組采用自體肌腱重建術治療。在脛骨結節內側足部做長約2 cm切口，暴露并取股薄肌以及半腱肌肌腱，清除附著肌肉組織，對折4～6股，用縫合為成長度9.0～9.5 cm、直徑8～10 mm，采用ACL重建器械（美國史賽克公司）重建術。關節鏡下清理交叉韌帶殘端、髁間窩，建立脛骨隧道、股骨隧道，直徑與移植物直徑一致。移植物置入骨道，兩端分別位于股骨骨道內及脛骨骨道內，采用可吸收紐扣擰入股骨側隧道進行固定，屈膝90°，擰入第二枚鈕扣鋼板固定股骨骨塊。牽引移植物遠端，膝關節屈伸范圍活動5～10次，脛骨隧道內骨塊活動低于2～3 mm。固定，觀察移植物位置、穩定性、張力、是否有撞擊，Lachman試驗檢查韌帶張力。沖洗傷口，置引流管，縫合切口，加壓包扎。

1.3術后處理和隨訪

膝關節伸直支具制動3～5 d 后，術后1～2 周進行訓練，術后2周做膝關節伸直訓練以股四頭肌鍛煉。術后6周扶拐下床活動，術后3個月可開始側向跑步及后退跑步訓練。

1.4 評價指標

術后隨訪1～5年，記錄患者術后1年、2年、3年及5年膝關節功能情況。膝關節功能采用膝關節功能Lysholm評分[1]，滿分100分，分數愈高，膝關節功能恢復愈好；積分達95分及以上者為優，85～94分為良，65～84分為尚可，<65分為差。膝關節疼痛指標按國際膝關節文獻委員會（IKDC）2000評分[2]。膝關節客觀評定效果按IKD 2000進行評定，伸直受限<3°為正常，3°～5°為基本正常，6°～10°為異常，>10°為嚴重異常；屈伸受限0～5°為正常，6°～15°為接近正常；16°～25°為異常，>25°為嚴重異常；Lachman穩定性實驗1～2為正常，3～5為接近正常；6～10為異常，>10為嚴重異常；X線檢查陽性發現（包括膝內側、膝外側、髕骨關節）無為正常，輕為接近正常；中為異常，重為嚴重異常；IKDC2000總評隨訪時膝關節檢查正常為正常，膝關節檢查接近正常為接近正常；膝關節檢查異常為異常，膝關節檢查嚴重異常為嚴重異常。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行分析。Lysholm評分和膝關節疼痛程度（IKDC2000）主觀評分使用均數±標準差（x±s）表示，首先采用方差分析組間是否存在差異，P<0.05則認為術后1年、2年、3年和5年的組間存在顯著性差異。如存在顯著性差異，則再A組和B組進行同時間段的比較，方法采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義；IKDC2000膝關節客觀評定結果直接用病例數n表示，采用χ2檢驗進行比較。

2 結果

2.1 膝關節功能評估結果

2.1.1 Lysholm評分 隨著時間的延長，兩組均有一定的失訪率。分別于術后1年、2年、3年和5年進行Lysholm評分，結果發現，術后1年，3年和5年，A組和B組均無統計學差異（P>0.05）；而術后2年，兩組Lysholm評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.1.2 隨訪不同時間點膝關節疼痛程度比較 術后不同時間點采用IKDC2000主觀評分評價膝關節疼痛情況，結果發現，術后1年及5年，A 組與 B 組比較差異無統計學意義（P>0.05）；但是，術后2年及3年的主觀評分比較，B組顯著高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組隨訪膝關節客觀評價

術后2年 IKDC2000膝關節客觀評定結果比較發現，屈伸受限和穩定性試驗比較，B組優于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。伸直受限、X 線評價及IKDC2000 膝關節檢查總評兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

前交叉韌帶復雜，要求移植物合適、技術精細、固定位置正確、移植物張力合適等。而選擇合適移植物是成功的關鍵。目前主要采用直接修補的方法、重建的方法恢復前交叉韌帶的功能[3，4]。重建術包括關節內重建及關節外重建，而關節內重建韌帶的選擇最重要。目前的常用材料包括人工材料、同種異體材料以及自體材料，其中自體移植和同種異體移植材料是最常用的材料。交叉韌帶重建術中關鍵點是解剖重建問題。目前能達到這一重建目的的重建物主要有同種異體韌帶和自體肌腱。應用同種異體韌帶的優點是創傷小，不破壞肌腱原有的功能，不給患者增加新的創傷，可根據需要反復取材，特別是自體肌腱來源受到限制時，更顯示出異體肌腱的優越性。但是異體肌腱移植后的修復過程要比自體肌腱復雜，且早期存在著疾病傳播、免疫排斥反應、骨隧道擴大、松動現象的可能，異體移植物再血管化及組織化較自體移植物緩慢也是其缺點[5]。應用自體肌腱的優點是韌帶與骨組織能夠較早的愈合[6]，避免發生排異反應及血液傳播疾病，同時術后膝關節的本體感覺恢復早于同種異體肌腱[7]。但自體肌腱的來源易受到限制，不可反復取材。自體肌腱重建后移植物形成膠原纖維，提高移植物張力。早期康復鍛煉的應力刺激可使兩端骨塊骨性愈合，牢固固定重建韌帶[8]。自體和異體移植重建的臨床主、客觀檢查和并發癥方面無顯著性差異。

人工材料方面，有許多合成韌帶替代物在臨床上使用。有報道[9，10]曾應用LARS人工韌帶重建ACL，這種人工合成韌帶具有足夠的強度、長度，手術操作簡單，術后康復時間短，可以得到早期穩定的功能，近期療效很好。但中期效果尚不確定，有文獻報道[11-19]，該方法的中期效果不甚理想，因為人工韌帶易崩解，產生不易吸收的碎片，造成滑膜炎、膝關節不穩和滲出，且人工韌帶使用壽命有限，其組織相容性也尚未完全解決，從而使其在臨床上的應用與發展受到極大的限制。關節鏡技術就有操作精細、創傷小等優點。

本次研究顯示，分別于術后1年、2年、3年和5年進行Lysholm評分，結果發現，術后2年，兩組Lysholm評分差異有統計學意義（P<0.05），術后2年及3年的主觀評分比較，B組顯著高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后2年 IKDC2000膝關節客觀評定結果比較發現，屈伸受限和穩定性試驗比較，B組優于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果提示中期療效自體肌腱的效果較同種異體韌帶好。既往研究顯示同種異體韌帶長期療效有疲勞松弛的情況[9]。Drez 等[11]研究顯示同種異體肌腱術后第6周最大載荷只有正常前交叉韌帶的25%～50%，自體肌腱術后第6周的最大載荷可達到正常前交叉韌帶的60%。劉紅光等[20]研究顯示，移植物生物力學強度有一個先下降后回升的過程，而同種異體的移植物韌帶化時間更長。

綜上所述，應用自體肌腱重建前交叉韌帶具有取材容易、術后無排斥反應、血管化時間短、愈合快等優點，其中期療效明顯優于同種異體韌帶，因此，綜合各個因素考慮，ACL的重建時，應優先考慮選擇自體肌腱。

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（收稿日期：2016-03-28）