由限變禁：不只是“抗生素之戰”

2015年11月，江蘇省衛計委表示，根據國家相關要求，江蘇加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。除了繼續開展日常監測，采取有效措施，降低使用比例和使用量外，將逐步全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。2016年7月1日起，除兒童醫院，全省二級以上醫院全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；到2016年底前，除兒童醫院，全省二級以上醫院全面停止門診患者靜脈輸液。

根據江蘇歷次專項督導檢查的情況以及抗菌藥物監測網、細菌耐藥監測網監測的數據顯示，經過幾年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動，各級各類醫療機構抗菌藥物臨床管理不斷規范、使用情況日趨好轉，各項指標達到并趨于合理水平。

不過，地區間、級別間、專科間的差距仍然存在，有的地區和單位在抗菌藥物使用管理中出現重視程度下降、懈怠情緒滋長、管理措施放松等現象，導致部分指標反彈。業內專家表示，從這一次的規范來看，江蘇今年第一步是門診禁止掛抗生素，第二步是門診全面禁止掛水。規定一出臺，再次將抗生素用藥安全推上了輿論的風口浪尖。

從限到禁這次玩大了

在大醫院醫改前，也就是以藥養醫的階段，更是助長了這種診療行為，影響到患者的健康。2009年全國平均每人輸液8瓶，遠高于國際上2.5-3.3瓶的平均水準。據了解，南京三甲綜合性醫院年門診輸液量基本都在20萬人次以上，占就診量的百分之十，而急診輸液人數不太固定，有明顯季節因素，夏天最高一天兩三百人，急診輸液比例比門診高。

那兒童醫院為何不禁？“可能是考慮到患兒的特殊，才保留了兒童醫院可以門診掛水?！币晃粚＜冶硎?，兒童的體質以及免疫力不如成年人，病情發展迅速。一個感冒往往可能迅速轉為肺炎，在門診保留輸液，有一定的合理性。

因特殊性，兒童醫院保留門診輸液

在這一次的通知里，除了表示要逐步取消門診掛水外，省衛計委還對醫院管理抗生素提出了新的要求。

根據《江蘇省抗茵藥物臨床應用分級管理目錄（2015年版）》，全省醫療機構嚴格控制抗茵藥物購用品種、規格數量，醫療機構要對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種和規格。嚴禁出現以臨時采購方式擴充醫療機構實際使用抗菌藥物品種、規格的現象。對不同管理級別的抗菌藥物處方權限進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。

大醫院要組織人員對處方進行抽查，重點點評感染性疾病科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。對點評中發現的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現持續改進。點評結果作為科室和醫務人員處方權授予及績效考核的重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權，且6個月內不得恢復。

嚴控措施

醫師抗菌藥處方權將嚴格限制“業內有句話叫‘能吃藥不打針，能打針不輸液，雖不是100%正確，但輸液確實是各種給藥方式中危害最大的。我們習以為常的輸液在醫學上屬于侵入性操作范疇，等于一次小手術。注射液中的不溶性微粒進入血液循環，極易出現肺肉芽腫、肺水腫、靜脈炎癥和過敏反應等。因此，靜脈輸液是公認的最危險的給藥方式。專家表示，如果患者的腸胃功能正常，口服藥物應是第一選擇，只有在患者出現了吞咽困難、嚴重吸收障礙等情況時，才應該選擇靜脈注射治療。

江蘇省人民醫院藥學專家蔣宇利表示，如果真的需要掛水，那么急診和住院兩個渠道就可以解決了，急診是看急癥，住院是看重癥。

輸液太多，導致抗生素濫用

門診輸液，還增加耐藥細菌的產生，最后無藥可用。南京一家三級醫院的消化科專家說：“現在很多病都難治了，肺炎、腸炎都存在細菌耐藥性問題。比如幽門螺桿菌，原來敏感性較強的抗生素一次性根治率可達90%以上，如今使用同樣的藥物，根治率有時還不到一半。如果是肺炎細菌，特別是進了重癥監護室后，一旦出現耐藥細菌，那么對病人來說，幾乎是致命的?！?/p>

一位專家表示，以前門診醫生常偏愛頭孢地嗪等藥物，同時還配上其他抗生素、抗病毒類藥以及維生素進行“大包圍”，認為藥物用得越多越好，但不合理的聯合用藥會增加藥物的毒性，也給耐藥菌株帶來了機會。而門診掛水，不一定都是掛抗生素藥物。最近幾年，一到秋冬季節，中老年人中盛行“掛點丹參疏通血管”，而且都是要求連續掛水五天以上。但是，貿然掛水通血管存在一定的風險。很多合并有多種疾病的老年患者，平時就服藥較多，如果再大量輸入藥液，可能加重腎臟負擔，可能會有輸液反應，血壓一下子降下來，血壓波動大，這會加大中風的發生幾率。而對于心功能不全的患者，更不能隨便輸液，否則易引起心衰發作。

從限到禁門診抗生素濫用

江蘇對輸液抗生素的管理一年比一年嚴格， 《江蘇省醫院抗菌藥物臨床應用管理體系建設指導意見》，對門診輸液已經有明確限制。按照意見要求，門診抗生素的使用應以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液形式，需要通過靜脈輸液治療的，原則上應住院或留門診觀察室才能進行輸液。

2011年

門診有了抗生素限用名單。《江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》出臺，對總共207種抗生素進行分類管理，要求南京等大醫院醫院門診禁止使用10種抗生素，基本上都是輸液所用的藥品。

2014年

全省二級以上醫院（除兒童醫院）門診全面禁用抗生素輸液。這也就意味著，屆時，將只有在急診或住院，才能夠使用輸液抗生素。

2016年7月

全省二級以上醫院（除兒童醫院）門診全面禁止靜脈輸液。這也就意味著，不僅是抗生素，其他藥品輸液也不行，只有在急診或住院才能輸液。

取消門診輸液有助于規范抗生素的安全使用

取消門診輸液的消息傳出后，不少人擔心一刀切的取消會增加患者看病的負擔，其實這是一種誤解。取消門診輸液是一種積極糾偏，有助于規范抗生素的安全使用。

一直以來，我國都是抗生素的使用大國，有數據顯示，中國抗生素的人均年銷售量達到了138克，是美國同比的10倍，由于抗生素長期的過度使用，如今已引發了細菌耐藥性增強等一系列問題。歸根到底，正是盲目的靜脈輸液為抗生素的過度使用打開了“窗口”——患者不論病情是否緊急，也不論病情是否需要，稍有點頭疼腦熱便去醫院門診或診所要求掛吊瓶；部分不良醫者動輒就進行靜脈輸液，“以藥養醫”……

因此對于此次江蘇省從政策上減少甚至禁止門診輸液的舉措，是針對盲目輸液、濫用抗生素的一次有力、有效嘗試，也是對醫療常識的尊重。

門診輸液為何只禁大醫院？

對于江蘇省衛生計生委發布《轉發關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作通知的通知》，江蘇省衛生計生委醫管醫政處工作人員坦言，新規出臺的另一個初衷，就是幫助患者建立正確的用藥習慣?！皬尼t學上說，小病不需要輸液治療，需要輸液治療的屬于急重癥，一般都需要急診甚至住院治療。特別是作為有創治療手段，輸液需要作出全身評估，還時常會伴隨著一些不良反應?！?/p>

按照權威機構的表態，需要輸液治療的屬于急重癥，一般都需要急診甚至住院治療。那么，為什么單單只停止二級以上醫院的門診輸液？因為按照邏輯判斷，危重癥患者才需要輸液，多數集中在二級以上醫院。而二級以下的醫療機構門診，大多數就醫者不屬于危重癥患者，是更應該被禁止輸液的地帶?，F在，為什么只禁前者，不禁后者？

基層更“猖狂”

如此看起來，這種新政實施得還不夠徹底和堅定。畢竟，當下輸液濫用成災的地帶在于基層醫療機構，而不是三甲醫院。濫用輸液導致的醫療事故，也大多數發生在私人門診，因為搶救能力難以媲美大醫院。幫助患者建立正確的用藥習慣，應該一視同仁，無論就醫者到哪一級醫療機構求醫，都可以得到同樣規范化的接診。不能說三甲醫院管理得非常規范嚴格，但是到了二級以下醫院，社區服務中心或者私人門診，又變成另一種過于寬松的、向下滑的標準，讓公眾無所適從，甚至心生歧視。“大醫院病”不正是這樣來的嗎？

曾有媒體報道，一家據說辦得很“成功”的門診，晚上9點多，門診還坐滿了輸液的人。經營者洋洋自得地介紹，這個普通的門診，每天輸液近百號人，每月營業額達到十幾萬。同時也有一個悲哀的案例，一家曾經同樣生意紅火的門診，經營了十年，病人多如長龍，但都是濫用輸液和過度用藥積累起來的品牌與人氣。這種成功是偶然的，也是不光彩的。后來連續2年，這家門診都出現了輸液中病人意外死亡的事故，最后只能關門大吉。讓人覺得悲哀的，不是這家門診的關閉，而是無辜的就醫者死于被濫用的輸液。發展經濟無論如何不能以透支安全和健康為代價，這是很多人始終反對濫用輸液的關鍵原因。不管這種理由多么的楚楚動人和可憐巴巴，都不應該。醫療的一個底線，就是不傷害病人的健康和確保安全。

濫用輸液的粗放型醫療經濟

濫用輸液成為養醫的模式，這是一種粗放型的醫療經濟，為了短期的、眼前的經濟利益，而犧牲了醫療安全和社會健康的利益。這種經濟發展模式是落后而野蠻的，是難以維續的，被擯棄是一種必然的趨勢。很多人擔心，這樣一刀切會讓一些醫療機構倒閉破產。問題是，這種依靠透支生命健康代價堆砌發展起來的經濟模式，真的不應該破產嗎？如果它不破產， 直繁榮穩定下去，我們怎么有機會和動力去尋找替代它的醫療新模式？壞的不去，好的就不會來。

在中國，醫療經濟速度發展得過快，但這種過快很多時候是以犧牲醫療服務質量為代價的，是靠過度醫療透支公共利益來實現的。輕預防重治療，生病的人越來越多，醫療技術被濫用成災，失去了對生命本身的尊重和愛護。從這個角度而言，政府叫停門診輸液只是一種理性的回歸，傳遞出來的是一種呼吁反對濫用醫療技術的信號。如果管理者認為這件事情是正確的，而且下定了要戒除的決心，其實完全可以走得更徹底一些。

輸液誰說了算？

“是醫生讓掛水，沒辦法”、“是病人要輸液，拗不過”……此前，安徽衛計委公布53種不需要輸液的疾病清單，網絡上爭議一片。

“輸液大國”的名號我們已背負多年，醫患雙方的推諉從未停止。而另一方面，有醫生結合自身20多年的從業經歷表示，伴隨持之以恒的科普和醫藥分開的推進，無論在醫生開藥還是患者理解方面，較之從前其實已越來越好。

衛生部新聞發言人鄧海華曾表示，輸液的過度使用、抗生素的泛濫等問題都需要通過公立醫院改革和其他醫改措施來改善。除了安徽衛計委發布的清單，已有醫院進行了更大幅度的探索。

浙江邵逸夫醫院： “需要醫生堅守底線的同時對患者進行科普”

自20年前建院起，浙大醫學院附屬邵逸夫醫院就沒有設置門診輸液室，這在人們習慣于“打點滴”的當時算得上另類。普外科、血管外科副主任醫師朱越鋒，還能回憶起自己2002年剛進入邵逸夫醫院工作時的不適應?！爸霸谄渌t院都有大量的輸液病人，到這兒就不能輸液了。”坐診時，朱越鋒常常要費很多口舌說服患者無需掛鹽水?！氨热缪ㄐ造o脈炎，是一種無菌性炎癥，往往患者在當地醫院輸了抗生素沒有好轉才到我這兒，得勸他們外用藥和口服藥就夠了。”

若急診病人根據具體病情確實需要輸液，醫生要填申請單，不符合指征的單子會被退回來?？股氐氖褂靡卜浅栏瘢顚懯褂迷颉⑹欠褡鏊幟舻取ＥR床藥師定期審核申請單，有不符合指征用藥的會被通報批評。

曾在德國接受血管外科專科醫生培訓的朱越鋒，對德國的術后輸液量大為驚訝，“常常一整個病區都趕不上我們國內醫院一個病房的輸液量！”因為德國嚴格遵循“能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈用藥”，患者也不會要求醫生為自己輸液。

在朱越鋒看來，國人醫療知識匱乏，普遍認為輸液“好得快”，忽略了過敏反應、抗生素濫用等危害，需要醫生堅守底線的同時對患者進行科普。“這么多年下來，患者口口相傳都知道邵逸夫醫院是不掛鹽水的，要求輸液的患者也減少了。”

北京航空總醫院： “即使會流失一病人，也要做下去”

在北京，也有醫院效仿邵逸夫醫院，取消了門診輸液建制。2014年3月16日起，航空總醫院一層70多平方米的輸液室正式關閉，未來有望改建為急診留觀室。二層150多平方米的輸液室已擺上了各種康復器械，成了“康復醫學科”。而在此之前，這兩個能容納300多人的輸液室，每天都坐得滿滿當當。

“國外的輸液相當于一個小手術，一般用于搶救，控制得特別嚴，在中國就太隨意了。”航空總醫院醫務部部長江龍來介紹，取消門診輸液一是緣于去年十月底衛計委提出的合理用藥要求，二是此前江蘇有醫院因為輸液反應連續死了兩個人。“我們也出現過輸液反應，好在沒有死過人。但如果這么一直下去， （死人）是遲早的事兒。中國每年因為輸液不良反應死亡的有二十多萬人，每一條都是鮮活的生命??！”

取消門診輸液由院長高國蘭主抓，醫務部具體落實，前后籌備了五個多月。包括在醫生中推廣學習“安全合理用藥十大原則”；電子宣傳屏滾動宣講合理用藥知識；咨詢臺及每位醫生診室，都擺有藍色的合理用藥宣傳單，供患者取閱……

然而，新政實行后患者的投訴還是洶涌而至，壓力最大的是設在一層的患者訴求中心?！耙惶炷苡形辶穑車鐓^老人比較多，有輸液的習慣，想保養、疏通一下血管。”工作人員范霞指指身邊的小沙發，“直接找上門來，怒氣總沖沖的，‘別的醫院沒有這個說法啊，人家怎么就能輸呢？就不理解?！?/p>

江龍來的壓力也很大，誰都搞不定的投訴只能報到他這個醫務部部長這兒。他處理了十多起“難纏”的投訴，一位參加過對越自衛反擊戰的老人拍著桌子發火，“我什么沒見過！我都能直接找中央首長！”江龍來笑瞇瞇地勸，“那你更要保證健康啊，只有健康的身體才能去找中央首長……”

由于急診輸液沒有取消，也有醫生做不通工作，給患者“支招”，讓病人去掛急診號輸液?！昂髞砦覀儼l現，哎，怎么急診量突然多起來了？就查病人是誰轉過來的，沒有急診情況還要按門診處理，不能開輸液?！倍斢行┽t生違反規定，被追究責任時辯解“患者非要我開”，江龍來會不留情面地問，他是醫生還是你是醫生??？往往說得對方無地自容。

種種矛盾下，管理層開始有不同議論?！拔覀冋f不然算了吧，大家都不滿意，還影響醫院收入，何苦呢？是高院長堅持，即使會流失一些病人，也要做下去?！?/p>

江龍來坦言，沒取消門診輸液前，醫生確實開了很多不必要的輸液?！翱赡艽嬖诶鎲栴}，從醫生的角度也要規范一下?！备鄷r候是病人著急，“發燒感冒，你要等它七天，但大家等不了。我們什么都急，擠地鐵急，開車也急，整個社會都有一種急躁的心態?！?/p>

經過不懈的堅持，差不多從兩個月前開始，報到江龍來這里的投訴基本沒有了?！案习傩蘸煤谜f，大家還是能明白的。重要的是怎么把健康教育工作做好，而不是光發一個通知。”

臨床醫師：“該不該輸液，應由醫生決定”

張海澄（北京大學人民醫院心內科主任醫師）：輸液和抗生素濫用并不是直接的因果關系，感染（炎癥）確實需要治療，當然不一定非要選擇輸液，有些可以肌肉注射，有些可以口服，有些也可以局部應用抗生素。輸液的不良反應要多于肌肉注射和口服，且比較兇險，尤其是中藥制劑，會有一些顆粒雜質，直接輸入血管內，容易引起過敏反應。我曾參加鑒定兩例很年輕的病人，輸的都是中藥制劑，輸了不一會兒人就不行了。我是堅決反對亂輸液，尤其是亂輸中藥的。

我認為停掉門診輸液是一件很好的事情。該輸液的病情要么去急診，要么去住院，門診應當像國外一樣不輸液。但因為條件和國情所限，有些應該住院的，病房沒有地方；有些應該去急診的，急診也沒有地方，為了給病人提供一些方便，就只能在門診這里輸。一般醫院的門診輸液室里只有護士，真要出了不良反應，找醫生都不好找。除非旁邊就有診室，隨時能拉過來大夫，可好多醫院的輸液室和診室、急診離著好遠呢，送病人去輸液室輸液，醫生心里也捏著一把汗啊！如果我們的住院、急診能夠容納所有應當住院和急診的患者，停掉門診輸液我是完全贊同的。

安徽的53種不輸液疾病清單又“進”了一步，不是說門診不可以輸，只是規定了這53類疾病一般情況下不建議輸。老百姓一看，這個病不需要輸，醫生開的時候他會提出來。另外醫院和衛生監督部門也會去查，這樣醫生也不敢亂開了，可以規范很多。

但歸根結底，該不該輸液應當由醫生來決定。比如“體溫38℃以下的急性支氣管炎”，絕大多數人確實不需要輸液。但如果是嚴重的糖尿病人，或者是年齡很大的病人，或者是免疫功能低下的病人，剛開始他的體溫反應不上去，血常規的白細胞總數和分類可能也反應不上去。若是拖到后期反應上去了再輸液，治療就很棘手，甚至不治身亡。病人如果不懂，會認為我不需要輸液，是不是醫生非要讓我輸？醫生也會擔心，本來應該輸液卻怕上級批評而不敢輸液，有可能延誤治療而引發醫患糾紛……當然這種情況并不多見，我認為這53種疾病絕大部分確實不需要輸液。

因此，要預防醫生的處方權被行政干預變“歪”。上邊衛生行政部門的專家如果墨守成規地下來檢查，只要查出不合文件規定的就機械地處罰醫生，這就會麻煩了。對這樣一個指導性 見，醫生、患者、領導都要理性對待。