新醫改第八年如何開“處方”？

張洪明

作為“十三五”的開局之年，2016年將為醫改帶來新的契機。

人一生中的生老病死每個階段都和醫療這個話題密切相關，從這個角度我們可以知道醫療到底有多么重要。而當新醫改走過七年之后，人們依舊感慨“看病難、看病貴”時，我們就可以知道醫療改革到底有多難。

前行中的2015

從2009年啟動的新一輪醫療體制改革，先后在醫療保障實現人口的全覆蓋、建立了基本公共衛生制度、從基層醫療機構開始推行基本藥物制度、建立大病醫療保險以及公立醫院綜合改革等方面都取得了比較大的進展。

2015年12月24日，中國社會科學院及社會科學文獻出版社共同發布的《社會藍皮書：2016年中國社會形勢分析與預測》指出，2015年人均基本公共衛生服務經費標準從35元提高至40元，年各級財政對新農合的人均補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到380元，農民個人繳費標準在2014年的基礎上提高30元，全國平均個人繳費標準達到每人每年120元左右，在大病醫療保險方面，中央計劃在2015年底前，大病保險支付比例應達到50%以上。

但上述幾個方面都是對以前改革路徑的完善和延續，并未有創新之舉，看病難、看病貴的吐槽聲仍時常聽到。過去5年中，縣級公立醫院改革歷經兩次試點現已全面推開，而城市公立醫院改革尚處于試點階段。從改革試點所暴露出的問題來看，公立醫院改革正逐步邁入深水區，尚有更多困難亟待解決。

作為“十三五”的開局之年，2016年將為醫改帶來新的契機。在藥品流通、分級診療、民營醫院、醫療服務價格、公立醫院逐利性等方面的政策都值得期待，而其中的醫療服務價格調整和分級診療如果能實實在在落地的話，那將向解決看病難、看病貴更進一步。

從“以藥養醫”到“以技養醫”

如果仔細觀察一份醫療消費清單就會發現，看病之所以貴多源于藥品價格偏高，這也就是所謂的“以藥養醫”，即醫院在藥品進價基礎上，加提成后提供給患者。之所以出現這種局面是因為在其他醫療服務價格較低的情況下，為了生存，很多醫生亂開處方以獲得利益。因此，理順醫療服務的價格體系，是調整醫院、醫生和患者三方利益關系的關鍵所在，也是解決看病貴的關鍵所在。

醫療服務價格，指的是醫療機構對患者服務的醫療項目收費標準，包括門診、住院、各項檢查、治療、檢驗、手術項目等等的收費價格。由于他們都屬于公共產品的范疇，因此在我國是由政府定價而非市場競爭而形成的，一般都低于實際價值。

國家衛計委主任李斌就曾公開表示，“現在醫療服務價值體系不合理，一、二、三級護理每天7元、5元、3元，低得可憐，嚴重背離了醫務人員的勞動價值，造成了一些不合理的醫療行為和不合理的收入結構。改革要使價格合理地體現醫務人員的勞務技術價值。”

近年來，山東、廣東等地都展開試點，通過“按病種、按服務單元”等指標收費的價格改革、取消藥品加成、調整醫療服務價格、改革付費方式等措施，嘗試建立新型的醫療機構補償機制，以優化醫院的收入結構，調動醫務人員的工作積極性。國務院辦公廳也在《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中明確要求，2017年城市公立醫院全面推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。

以山東省為例，2015年11月30日山東省委辦公廳、省政府辦公廳印發的《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（以下簡稱《意見》）中，要求“全面推進公立醫院綜合改革，到2016年6月底前，全面啟動所有城市公立醫院綜合改革，省屬公立醫院隨所在市改革同步推進”。這其中最核心的部分就是取消藥品加成，提高醫療服務價格。

根據《意見》的要求，假設患者小A到醫院就診，他的藥品花費將至少降低15%，而他的專家診療費、手術費、護理費等體現醫務人員勞動技術價值的醫療服務費用較之前將會提高。這種結構性的變化將促使醫院把生存之道轉向“以技養醫”。以專家門診費為例，此前如果小A在青島的任何一家醫院掛號的話，專家門診費都是9元，而在進行結構調整之后，擁有不同口碑和經驗的專家的門診費用將會出現差別，他可以根據需求來選擇適合自己的專家號，因此擁有高超醫術的將有更大的發展空間。根據《意見》要求，除了專家門診費用之外，康復、種植、生殖、中醫、眼科等130項醫療服務價格，也將由醫療機構自主制定。

對于是否會因為可能存在的醫療服務收費不規范而加重群眾醫藥負擔的問題，國家發改委價格司司長許昆林在接受媒體采訪時表示，這種改革不能單兵突進，要強化價格、醫保、醫療等相關政策銜接，確保醫療機構良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔不增加。在山東省發布的《意見》中就要求，調整增加的醫療服務收費，按規定納入醫保支付范圍，患者就醫負擔在下降。

分級診療將是重頭戲

如果說取消藥品加成和改變醫藥服務價格結構可以改變“看病貴”的問題的話，那分級診療解決的則是“看病難”的問題。所謂分級診療，是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同難度的治療，通過層層轉診，逐步實現從全科到專業化的醫療過程。“十三五”規劃中就明確表示推進健康中國建設，深化醫藥衛生體制改革，實行醫療、醫保、醫藥聯動，推進醫藥分開，實行分級診療，建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度和現代醫院管理制度。分級診療是其中濃重的一筆。

其實分級診療在2013年就得到突出強調，但是從幾年的情況來看，“看病難”的問題并未因此發生好轉。而且越是級別高的醫院，醫師的日均服務負擔越重，大醫院仍然人滿為患。

基于此，2015年10月29日，國務院辦公廳發布的《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中指出，城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。同時，三級醫院應重點發揮在醫學科學、技術創新和人才培養等方面的引領作用，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。

在國家明確表態之后，許多地方推出“減少三級大醫院普通門診就診人次”、“下調非基層首診的報銷比例”等政策，希望能夠緩解“看病難”的問題。而青島2016年將發揮大醫院龍頭作用，集團之間建立醫療機構分工協作機制，促使優質資源有效下沉，逐步實現分級診療、雙向轉診和分層級的發展。鼓勵醫師到基層醫療機構和社會醫療機構多點執業，促進醫療資源合理流動，以期形成小病在社區、大病進醫院、康復回社區的理想就醫格局。

但有醫療行業從業人員認為，簡單地把所有的醫院用同一標準進行劃分的方法有待商榷。因為用行政手段推進解決“看病難”問題的是必須的，但不是萬能的。從患者方面來說，那些去大醫院只為買藥的行為都是加重看病難的因素。因此，只有把醫療鏈上的所有要素都參與進來時，分級診療才能真正實現。

每當媒體上出現醫患矛盾的新聞時，患者和醫生都覺得自己委屈，圍觀者則更多地對現有醫療體制發出噓聲。而在不久前，著名演員李冰冰在國外持續20多天的高燒回到國內很快痊愈的新聞爆出時，又出現對我國醫療條件的—片熱烈的掌聲。在過去，噓聲出現的次數總是多于掌聲，而在醫療改革走進第八年的2016年，隨著這些具體改革方案的落實，對于醫療體制及醫療體制改革的掌聲次數將有機會多于噓聲。