國際醫(yī)學(xué)生（MBBS）教學(xué)中“角色扮演”的病例設(shè)計原則探討

丁競競　李敏　周建偉　錢煒春

摘要：來華醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育（本文指英文授課學(xué)生，MBBS，Bachelor of Medicine/ Bachelor of Surgery）是目前全球一體化格局，以及我國“一帶一路”政策形勢下，高等醫(yī)學(xué)教育的一個熱點領(lǐng)域。南京醫(yī)科大學(xué)自2012年12月開始在醫(yī)學(xué)留學(xué)生（MBBS）的教學(xué)中應(yīng)用以ESP（English Standardized Patients，全英文標準化病人）為載體的角色扮演教學(xué)模式，技德共重地培養(yǎng)具有國際化視野和胸懷的醫(yī)學(xué)人才。本文通過總結(jié)以ESP為載體進行的教學(xué)實踐，探討了角色扮演病例設(shè)計原則。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)留學(xué)生；ESP；角色扮演；病例設(shè)計

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）33-0172-02

隨著我國教育國際化的推進，教育水平的提高，吸引了越來越多的留學(xué)生來華學(xué)習(xí)。為落實《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》，推動我國教育國際化水平，教育部《留學(xué)中國計劃》中明確提出：到2020年，使我國成為亞洲最大的留學(xué)目的國家。《全面提高高等教育質(zhì)量的若干意見》（高教三十條）提出“全面實施留學(xué)中國計劃，擴大外國留學(xué)生規(guī)模”，這是對外開放、促進教育質(zhì)量提升的重要途徑。

因此著重發(fā)展醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育，是加快實現(xiàn)中長期綱要的重要手段，MBBS教育研究成果具有重要的實際意義。因為文化差異和目前國內(nèi)并不和諧的醫(yī)患關(guān)系，使得MBBS教育需要理論教學(xué)與臨床實習(xí)之間的過渡載體，使用全英文標準化病人進行“角色扮演”是一個較為有效、可行的途徑。

歐美國家早在十多年前就在醫(yī)學(xué)教育中使用角色扮演這一方法，我國近年來在國內(nèi)醫(yī)學(xué)生的教育改革中逐步嘗試這一方法。南京醫(yī)科大學(xué)充分認識到“角色扮演”教學(xué)模式的重要意義，首先于2011年組建了全國第一支ESP隊伍，來源于學(xué)校教職員工和附屬醫(yī)院醫(yī)生，2012年12月，南京醫(yī)科大學(xué)ESP隊伍首先應(yīng)用于2007級MBBS的畢業(yè)考試模擬診療環(huán)節(jié)。

能否成功通過ESP開展角色扮演教學(xué)法，對提升MBBS培養(yǎng)質(zhì)量具有重要的價值，其中的關(guān)鍵又在于如何準確、完善地設(shè)計角色扮演所使用的病例。現(xiàn)將教學(xué)實踐經(jīng)驗進行總結(jié)，并歸納設(shè)計原則如下。

一、病例設(shè)計應(yīng)圍繞敬業(yè)精神和倫理行為這兩個醫(yī)療實踐的核心，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)價值觀念、態(tài)度和行為

敬業(yè)精神不僅包括醫(yī)學(xué)知識和技能，而且也包括對一組共同價值的承諾、自覺地建立和強化這些價值，以及維護這些價值的責(zé)任等。倫理行為應(yīng)包括這一職業(yè)的基本道德規(guī)范、倫理原則和法律責(zé)任。角色扮演的病例應(yīng)有助于幫助醫(yī)學(xué)生認識醫(yī)學(xué)職業(yè)的基本要素，懂得每一名醫(yī)生都必須促進、保護和強化醫(yī)學(xué)職業(yè)的各個基本要素，從而維護病人、專業(yè)和全社會的利益。

MBBS生源國眾多，文化背景迥異。病例的設(shè)計，應(yīng)有助于檢驗醫(yī)學(xué)生的敬業(yè)精神和倫理觀念，并在ESP反饋環(huán)節(jié)及老師點評環(huán)節(jié)，幫助醫(yī)學(xué)生積極思考，甚至可以以開放式結(jié)尾的形式，鼓勵留學(xué)生查閱更多的資料，深入理解復(fù)雜的倫理問題。避免傳統(tǒng)倫理課堂形式，給予學(xué)生單一價值觀下的醫(yī)療決策，鼓勵換位思考，國際化思維。

例如，在病例的腳本中突出描述疾病給患者帶來的不便以及患者所經(jīng)歷的痛苦，觀察醫(yī)學(xué)生能否耐心傾聽，捕捉患者陳述中與身心健康相關(guān)的信息，以及如何結(jié)合患者所處的社會生活環(huán)境處理這些情境，包括是否能給予恰當(dāng)?shù)那榫w反饋、得體地安撫患者等。一方面加強醫(yī)學(xué)生“共情”能力的培養(yǎng)，另一方面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生安撫患者情緒、促進溝通的意識。從而做到播種觀念，改變態(tài)度，改進醫(yī)療行為。

二、病例設(shè)計應(yīng)以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床診療思維為關(guān)鍵，并對醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床技能、信息管理能力、批判性思維和研究能力等查漏補缺

醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的過程，需要經(jīng)歷從知識積累到臨床應(yīng)用的過程；醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)需要從“問什么答什么”的考核模式，轉(zhuǎn)變?yōu)椋簭幕颊咤e綜復(fù)雜的信息中提取有用信息并整合的模式。基于ESP的角色扮演教學(xué)法為實現(xiàn)這種培養(yǎng)模式提供實踐支持。

病例的設(shè)計應(yīng)有利于幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)會分析從不同信息渠道（主訴、查體、實驗室檢查）獲得的信息，并理解這些信息在確定疾病的病因、治療和預(yù)防中進行科學(xué)思維的重要性和局限性；使他們運用科學(xué)思維去識別、闡明和解決病人的問題；使他們意識到在做出醫(yī)療決定中應(yīng)考慮到問題的復(fù)雜性、不確定性和概率；學(xué)會收集并評價各種資料，從而解決問題。

因此在設(shè)計病例時，需要為ESP提供充分的信息，層層遞進。我們認為將病例設(shè)計為腳本是一個幫助ESP把握“角色扮演”節(jié)奏、有藝術(shù)性的提供信息的好方法。如心梗病人病例，將主要癥狀信息，包括發(fā)病的時間、誘因、既往史等編排入腳本內(nèi)容，有層次、有準備地提供給接診的醫(yī)學(xué)生。這樣既可以檢驗醫(yī)學(xué)生是否具備堅實的醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識，又可以考察醫(yī)學(xué)生是否能夠應(yīng)用這些知識解決醫(yī)療實際問題。醫(yī)學(xué)生必須懂得醫(yī)療決定和行動的各種原則，并且能夠因時、因事而宜地做出必要的反應(yīng)。

三、挑選代表性病種，對臨床各科室的不同情境和特點進行模擬，提高臨床診斷敏感性和準確性的前提下，建立群體健康意識，進而理解衛(wèi)生系統(tǒng)總體布局的框架及其基礎(chǔ)

臨床各科室的病人具有不同的特點，醫(yī)學(xué)生既需要全面掌握病人的情況，又要對各系統(tǒng)疾病有敏感性，這樣才能夠兼顧臨床診斷效率和準確性。

首先，角色扮演的病例原型建議來源于真實的臨床工作。根據(jù)臨床病歷資料，我們在設(shè)計ESP表演病例時可以完整呈現(xiàn)患者信息，如身高、體重等可能與疾病相關(guān)的自然狀況；又如患者的性格類型等，可能是疾病誘因同時也會影響醫(yī)患溝通和醫(yī)囑依從性的個性化因素。這些因素的完整性，一方面有利于選擇相對最為合適的ESP，另一方面能幫助ESP迅速進入角色。

其次，當(dāng)醫(yī)學(xué)生在模擬接診中，初步抓住了病史要點或重點系統(tǒng)時，腳本中應(yīng)有針對性地對相應(yīng)信息進行豐富和拓展。如消化道腫瘤的病例腳本中，必然應(yīng)有患者飲食習(xí)慣、既往疾病史等的詳細描述，以供ESP臨床發(fā)揮。

最后，臨床各科室的病人應(yīng)具有不同的特點，病例的設(shè)計有賴于各科室教學(xué)老師豐富的臨床經(jīng)驗積累。一方面，不同科室可能有發(fā)病率或與年齡有關(guān)系，如老年性疾病；或與季節(jié)有關(guān)系，極端氣溫的季節(jié)神經(jīng)內(nèi)科某些疾病發(fā)病率增高；或與飲食情況有關(guān)，如消化系統(tǒng)疾病。另一方面，不同科室病人來就診的情形也不一樣，急診病人來醫(yī)治時往往病情緊急，病人態(tài)度焦慮急促甚至不能流暢地自主回答問題；而慢性非傳染性疾病，往往患者已有多年尋醫(yī)問藥史，態(tài)度往往較平和淡定。

因此，設(shè)計病例時可以首先考慮各科室多方面最為典型的特點，體現(xiàn)出各科室疾病的典型情境，幫助醫(yī)學(xué)生充分了解各科室的患者情況。ESP病人進行角色化扮演，可以充分地模擬不同性質(zhì)疾病的患者，制造特定的情境，考察醫(yī)學(xué)生特定情境下的醫(yī)療、處置能力，并培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生沉著冷靜的職業(yè)品質(zhì)。

四、病例設(shè)計應(yīng)幫助醫(yī)學(xué)生深化“生物—心理—社會”概念，從而使醫(yī)學(xué)生意識到“交流與溝通技能”的重要性，從而自發(fā)的去學(xué)習(xí)相關(guān)技巧，提高自身相應(yīng)的能力

同一種疾病發(fā)生在不同社會人身上，會呈現(xiàn)出完全不同的主觀身心體驗或外在表現(xiàn)，即不同的臨床癥狀。“生物—心理—社會”概括了這一錯綜復(fù)雜的展現(xiàn)。

ESP病人進行角色化扮演，可以生動地表現(xiàn)出疾病給患者帶來的困擾與痛苦，以及病人的心理感受和對疾病的態(tài)度又將反作用于疾病，影響疾病的轉(zhuǎn)歸。這些情境將使醫(yī)學(xué)生深刻體會到自己的知識技術(shù)所應(yīng)用的對象，是生活在社會中、有不同價值觀念和生活方式的人。

這將有助于醫(yī)學(xué)生深切理解“生物—心理—社會”的概念，使他們直觀感受到疾病、人以及社會之間的相互作用，增強醫(yī)學(xué)生與患者溝通的愿望，并激勵著他們努力提高溝通技巧。

五、討論

隨著我國教育國際化進程的推進，尤其是“一帶一路”外交國策的引領(lǐng)，留學(xué)生教育已成為高等教育發(fā)展的必然趨勢。同時，留學(xué)生教育也是衡量一所高校國際化程度的標準，并將成為評估高等教育質(zhì)量的重要參考指標，留學(xué)生教育改革成果還將推進大學(xué)對本土學(xué)生教育的反思，促進大學(xué)教育真正與國際接軌。

對醫(yī)學(xué)留學(xué)生而言，推動著老師們用國際化的視野整合教學(xué)內(nèi)容，用國際化的標準規(guī)范教學(xué)質(zhì)量，對文化差異兼容并蓄，并不斷從差異中尋求教育改革的新思路。

ESP“角色扮演”在我國國際醫(yī)學(xué)生教學(xué)中的使用，是一種教學(xué)方法的創(chuàng)新，也是一種教學(xué)模式的探索。在此基礎(chǔ)上，我們還將結(jié)合“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”、“器官系統(tǒng)整合式課程”等教學(xué)改革研究，進一步提高MBBS教學(xué)質(zhì)量，并探求本土醫(yī)學(xué)生教育國際化行之有效的發(fā)展策略。

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