自擬活血通絡止痛散治療2型糖尿病痛性周圍神經病變療效觀察

2016-05-31 06:24:12劉海立

現代中西醫結合雜志 2016年2期

劉海立

(河南省汝州市濟仁糖尿病醫院，河南汝州 467599)

劉海立

(河南省汝州市濟仁糖尿病醫院，河南汝州 467599)

[摘要]目的探討自擬活血通絡止痛散門診治療2型糖尿病痛性周圍神經病變(P-DPN)的療效。方法選擇P-DPN患者72例，采用甲鈷胺片和阿米替林等治療36例作為西醫組，在西醫治療基礎上加服自擬活血通絡止痛散36例作為中西組。2組持續治療3個月。觀察并比較2組治療后下肢疼痛癥狀和神經傳導速度改善情況。結果2組治療后臨床總療效比較差異有統計學意義(P<0.05)；2組治療后正中神經和腓總神經傳導速度均明顯提高(P均<0.05)，中西組均優于西醫組(P均<0.05)。結論自擬活血通絡止痛散治療P-DPN治療效果顯著，能有效改善P-DPN的癥狀、經濟、服用方便，適合在基層門診臨床推廣運用。

[關鍵詞]痛性糖尿病周圍神經病變；活血通絡止痛散；肌電圖

糖尿病性周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的慢性微血管并發癥之一，糖尿病診斷后十年內60%～80%的患者會發生不同程度的神經病變[1]，痛性糖尿病周圍神經病變 (painful diabetic peripheral neuropathy，P-DPN)是糖尿病周圍神經病變的一種常見類型，約26%糖尿病患者會出現慢性神經痛[2]。因夜間疼痛明顯而伴睡眠障礙、抑郁、焦慮等癥狀，且發生足部潰瘍、Charcot神經性關節病的風險和死亡率明顯升高，嚴重影響患者的生活質量。本研究采用彌可保、阿米替林聯合自擬活血通絡止痛散治療2型糖尿病，可有效緩解患者疼痛癥狀，改善生活質量，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月—2014年12月門診治療的2型糖尿病P-DPN患者72例，2型糖尿病及P-DPN的診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[1]，按就診順序隨機分2組：西醫組36例，其中男19例，女17例；年齡42～74(58.5±9.5)歲；糖尿病病程5～30(15±6.2)年；糖化血紅蛋白(7.5±1.2)%；疼痛時間0.5～3年。中西組36例，其中男20例，女16例；年齡42～75(57.6±8.3)歲；2型糖尿病病程5～35(16±5.1)年；糖化血紅蛋白(7.4±1.4)%；疼痛時間0.5～3年。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準①年齡42～75歲；②臨床表現有下肢撕裂樣、電擊樣或針刺樣疼痛，麻木，皮膚感覺異常者；③肌電圖檢查顯示運動傳導速度(MCV)和感覺傳導速度(SCV)減慢[3]。

1.3排除標準①有嚴重智力障礙和癔病者；②危重癥患者；③糖尿病酮癥酸中毒及嚴重糖尿病慢性并發癥者，如尿毒癥、下肢動脈嚴重狹窄或閉塞；④妊娠期或哺乳期女性；⑤慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病者；⑥維生素B12缺乏癥者；⑦甲狀腺功能低下者；⑧不配合研究者。

1.4治療方法西醫組采用控制血糖、降低血壓、降脂治療基礎上，營養神經、鎮痛治療。降糖藥物主要采用重組人胰島素或胰島素類似物，營養神經藥物采用甲鈷胺片(彌可保，衛材(中國)藥業有限公司，國藥準字H20030812，規格：0.5 mg/片)0.5 mg/次口服，3次/d；止痛采用阿米替林(湖南洞庭藥業股份有限公司，國藥準字H43020561，規格：25 mg/片)25 mg/次口服，2次/d。中西組在西醫組基礎上加服根據臨床經驗擬定的活血通絡止痛散，組方：全蝎30 g、水蛭30 g、蜈蚣5條，穿山甲10 g、三七30 g、蟾酥2 g、延胡索30 g、沒藥20 g、乳香20 g、生曬參20 g。用法：上藥共為細末每次服2～3 g，每日2次沖服。3個月為1個療程。

1.5觀察項目疼痛程度：以視覺模擬評分法(VAS)進行評定，0分為無疼痛癥狀，10分為最疼痛[4]。神經傳導速度：采用丹麥產DISA2000型肌電圖儀測定2組治療前后正中神經和腓總神經運動神經傳導速度(MNCV)及感覺神經傳導速度(SNCV)。

1.6療效評定標準[5]顯效：疼痛癥狀基本消失，VAS評分<2分，神經傳導速度較前增加5 m/s以上或恢復正常。有效：疼痛癥狀明顯減輕，VAS評分<5分，神經傳導速度較前增加3～5 m/s。無效：疼痛癥狀無改善，VAS評分>5分，神經傳導速度較前增加<3 m/s。

2結果

2.1臨床療效2組治療后根據疼痛改善情況及肌電圖檢查神經傳導速度進行比較：中西組顯效16例，有效16例，無效4例，總有效率89%；西醫組：顯效7例，有效18例，無效11例，總有效率69%。2組總有效率比較差異有統計學意義(2=6.91，P<0.05)。

2.2神經傳導速度2組治療后運動神經和感覺神經傳導速度均明顯提高(P均<0.05)，且中西組明顯優于西醫組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后正中神經、腓總神經傳導速度

2.3不良反應阿米替林的不良反應較多，有直立性暈厥、便秘、嗜睡及勃起功能障礙，一般不需要停藥。2組治療前后測定肝腎功能均無明顯變化。

3討論

2型糖尿病P-DPN的疼痛發生機制為：代謝紊亂，氧化應激，神經纖維髓鞘損害和軸索水腫、變性或壞死，及以微血管病變為主的血管損害[6]。目前認為炎癥反應、基因表達改變、糖代謝產物如丙酮醛也參與疼痛癥狀的發生[7-8]；中樞敏化和大腦皮質抑制功能的喪失加重了疼痛癥狀[9]，疼痛呈撕裂樣、電擊樣或針刺樣，同時可伴有踝反射減弱，振動覺、壓力覺和溫度覺減退，灼熱，麻木和痛覺過敏，步態顯著變化和自我跌倒數量明顯增加[10]等表現。P-DPN患者因疼痛夜間加重，導致睡眠障礙及焦慮、抑郁精神癥狀發生[11]。甲鈷胺片是一線神經系統保護劑，參與核酸、蛋白質合成，刺激軸突再生，恢復神經突觸傳遞進程和神經遞質乙酰膽堿的數量[12]；阿米替林為三環類抗抑郁藥，能調節體內止痛機制，提高疼痛閾值、抗焦慮而發揮止痛作用，兩藥合用對P-DPN有良好的止痛作用。

中醫認為DPN屬于“消渴痹證”，P-DPN屬于“消渴痹證”的疼痛為主期，是因消渴日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡痹阻所致，屬本虛標實證，其病機有虛有實，虛有本與變之不同。虛之本在于陰津不足，虛之變在于氣虛、陽損。氣虛血瘀、陰虛血瘀，遷延不愈；或氣損及陽，或陰損及陽，陽虛失煦，陰寒凝滯，血瘀為甚，或因氣不布津，陽不化氣，脈絡痹阻，不通則痛。臨床上常呈刺痛、鉆鑿痛，夜間加重等[13]。自擬活血通絡止痛散中全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲活血、通絡、破瘀為主藥，輔以延胡索、沒藥、乳香理氣、行氣活血止痛消腫，蟾酥解毒止痛，四藥合用增強止痛作用，可增強改善神經病變的作用。三七活血養血、化瘀又止血，使活血不傷血，破瘀不出血，佐以生曬參大補元氣、生津。張錫純認為：“蜈蚣走竄之力最速；穿山甲氣腥而竄，其走竄之性無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經絡，透達關竅，凡血凝血聚為病，皆能開之”；全蝎善入肝經，故善開氣血凝滯、化痰散結；水蛭歸肝經，破血逐瘀消癥；蟾酥入胃經，具有麻醉止痛作用。本方多種蟲類中藥合用相得益彰，作用增強，共同發揮搜經通絡、暢通血脈、軟堅散結、散瘀和止痛作用更強。全方共奏補氣生津、養血活血、破瘀通絡、止痛的功效。現代研究證實炮山甲具有較強的擴血管、改善血運，清除代謝產物對神經末梢的刺激而發揮鎮痛作用[14]；全蝎具有抗血栓形成、降低血小板黏附率、延緩血凝；蝎毒鎮痛作用肯定，對多種急、慢性疼痛均有較強抑制作用，并修復受損神經的功效，其鎮痛的作用強于嗎啡，又無成癮性[15]；水蛭能分泌一種組胺樣物質，擴張毛細血管，緩解小動脈痙攣，降低血液黏度，具有抗凝血、擴張外周血管及改善微循環的作用[16]；蜈蚣有組胺樣物質及溶血性蛋白質可擴張血管、抗凝，其水提取物有明顯的鎮靜、鎮痛和消炎作用[17]；三七可抑制炎癥因子的釋放而抑制動脈粥樣硬化的發生[18]；延胡索的主要有效成分為延胡索乙酸、甲素、丑素和去氫延胡索甲素等生物堿，均有鎮痛作用，其中延胡索總堿的鎮痛效價約為嗎啡的40%，延胡索乙酸抑制大腦皮質、皮質下電活動及中腦網狀機構、下丘腦誘發電位和中樞神經系統痛覺信息傳遞而發揮鎮痛作用[19]；乳香能鎮痛、消炎、抗氧化[20]；人參能促進物質代謝，增強人體免疫力、應激能力和適應能力[21]。沒藥具有較強的止痛、活血、消炎作用[22]，另有研究認為蟲類中藥具有免疫調節、鎮靜鎮痛、抗炎等作用，主要作用于心血管和神經系統[23]，多種蟲類中藥與延胡索、沒藥、乳香合用抗炎鎮痛等作用增強。本研究中中西組療效高于西醫組，中西組正中神經和腓總神經傳導速度均明顯高于西醫組，且2組均無明顯不良反應。

綜上所述，本方具有促進物質代謝、促進神經損傷恢復、抗動脈硬化，擴張血管、抗凝、抗血栓、改善血液微循環、抗炎、鎮痛等作用，能改善2型糖尿病神經病變，有效緩解P-DPN疼痛癥狀，具有良好的治療作用。且小劑量散劑服用毒副作用小，因此本方安全有效又經濟、服用方便，適合在基層門診臨床上推廣運用。

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