多元化護理干預對腦癱高危兒體格、智能發育水平的影響

盛　尉，仇愛珍

(江蘇省徐州市兒童醫院，江蘇 徐州 221000)

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多元化護理干預對腦癱高危兒體格、智能發育水平的影響

盛尉，仇愛珍

(江蘇省徐州市兒童醫院，江蘇 徐州 221000)

[摘要]目的探討腦癱高危兒引入多元化護理干預對其體格、智能發育水平的影響。方法將86例腦癱高危兒隨機分為研究組和對照組各43例。對照組開展常規護理干預，研究組則在對照組基礎上引入多元化護理模式。記錄2組干預前及干預后6，12個月末體格及智能發育水平，并比較2組干預后12個月內不良事件發生情況。結果干預后6，12個月末，研究組身高、體質量、頭圍值及MDI和PDI值均顯著高于對照組(P均<0.05)；研究組精神發育遲緩、運動落后及腦癱發生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。結論腦癱高危兒引入多元化護理干預模式有助于提高小兒的體格和智能發育水平，值得在臨床上進一步推廣。

[關鍵詞]多元化護理；腦癱高危兒；體格發育；智能發育

新生兒腦癱是新生兒較為常見及危重的疾病，它是因小兒出現早產、低出生體質量、缺氧及宮腔內感染等因素導致腦組織出現不同程度的損傷，從而使其出現遠期智能水平降低及腦癱等嚴重并發癥[1]。由于近年來新生兒重癥監護水平的提升，使得腦癱高危小兒的存活率得到了顯著提升，而與此同時，將導致腦癱小兒的發病率呈現逐年攀升之勢[2]。患兒一旦伴發腦癱，對整個家庭而言，無疑是一個重大打擊，同時亦會增加社會的經濟負擔。伴隨著我國居民生活水平的提升，優生優育理念深入人心，而有效改善腦癱高危兒的預后轉歸，不僅能提高其生存率，亦能提升其遠期體格、智能發育水平[3]。據有關文獻指出，腦癱高危兒若在早期能得到有效的救治及護理，能使小兒大腦功能的恢復水平提高至60%～70%[4]，這亦給醫務人員一個提示，良好的照護模式亟待予以開發應用。鑒于此，有學者提出多元化護理模式，它是依據小兒在各個階段的生理發育特點，并以家屬的認知及心理狀況作為契合點，發動家屬同步參與照護流程的全面化護理策略[5]。與傳統護理模式相比，該項新型護理策略更注重護士專業素養的知識儲備，要求其充分發揮自身的主觀能動性，從而力求使小兒在生理及智能方面的發育水平能與正常足月新生兒相接近[6]。國內就多元化護理模式的研究尚為數不多，故筆者設計本次隨機對照研究，旨在從數據層面進一步剖析多元化護理模式與傳統護理模式應用于腦癱高危兒所產生的臨床成效。現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2012年8月—2015年4月收治的腦癱高危兒86例，其中男47例，女39例。均經顱腦MRI檢查，再結合其高危因素，確診為腦癱高危兒，符合《兒科學》7版教材中關于新生兒缺氧缺血性腦病的診斷標準。納入標準：小兒存在早產、窒息、母親伴發糖尿病史、異常妊娠或分娩史等腦癱高危因素；每位患兒至少有1名家屬陪伴，且能積極參與調研者；小兒的年齡≤1歲。排除標準：小兒伴有聽覺、視覺障礙；伴有遺傳、內分泌及代謝系統疾患；伴有嚴重的營養不良者；伴有先天性發育畸形者。利用隨機數字表法將患兒分為研究組和對照組各43例，2組性別、年齡、臨床分型及血清膽紅素水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組基線資料比較

1.2方法2組均接受神經節苷脂治療，將20 mg神經節苷脂加入5%葡萄糖中配置成20 mL的溶液靜脈滴注；并口服五維賴氨酸糖漿2.5 mL/次，3次/d；采用腦循環治療儀治療，每次治療20 min，1次/d。

1.2.1對照組開展常規護理模式。保持室內空氣新鮮，注意通風良好；搞好腦癱患兒的清潔衛生，定期洗浴，需供給高熱量、高蛋白及富有維生素、易消化的食物；及時清理大小便，保持皮膚清潔，防止褥瘡發生或繼發其他感染。

1.2.2研究組在對照組護理基礎上引入多元化護理模式。①舉辦家長課堂：由責任護士定期舉辦家長課堂，為提高家屬對相關知識的掌握力度，應以視頻及動畫的方式為主，再結合口授的方式，向家屬逐條講解腦癱發生的原因、臨床癥狀、治療手段、預后轉歸及早期干預的重要意義。在課堂中，要求每位參會家屬均提出自己在本堂課學習過程中的疑問，并由專人及時予以答疑。對于涉及實踐技能操作的項目，由護士進行現場示范操作，并逐一分解動作，要求每位家屬開展現場演練，對于不恰當的操作手法應予以糾正。待課題結束后，護士則將本堂課的電子課件及操作視頻拷貝給家屬，每人配備VCD光盤、指導手冊、訓練表格，家長于家中堅持康復訓練并認真填寫訓練表格。要求家屬在家認真鞏固復習，并于3 d后來院參加理論及技能考核，對于成績不合格者需進入第2次的課題培訓，直至各項成績合格為止。②嬰幼兒感知功能訓練：責任護士將一個中空的紅色手環用線串連，放在患兒眼前，并進行上下左右搖擺，引導患兒的眼神跟著紅色手環進行移動，進而訓練其對視覺的感知能力，每次訓練時間控制在5 min，早晚各1次。另外，為患兒安置一個俯臥位，使其以自然體位進行擺放，用掌心撫觸其后背部及臀部皮膚，注意動作宜輕柔，邊按揉邊播放輕柔的純音樂，音樂性質以純樂器演奏為主。該項訓練方案的時間控制在5 min，早晚各1次。③促運動發育療法：責任護士根據小兒正常的發育順利依次開展訓練，具體流程為讓患兒抬頭、支撐、翻身、坐、爬、跪、站、走及手功能訓練，將其貫穿為一條主線，每個動作定格的時間控制在30 s。在訓練過程中，護士需根據小兒具體的姿勢水平、反射情況及肌張力水平開展干預。④定期隨訪：患兒若年齡小于1歲，應每隔1個月檢測1次，若年齡1～2歲，應每隔2個月檢測1次。

1.3觀察項目①記錄2組干預前及干預后6，12個月末的體格發育水平，包括身高、體質量及頭圍，其測量標準參照《中國兒童體格發育調查標準》。②記錄2組干預前及干預后6，12個月末的智能發育水平，包括智力發育指數(MDI)和精神運動發育指數(PDI)。其中前者的評價標準參照中國兒童發展中心擬訂的嬰幼兒智能發育測驗手冊，后者的評價標準參照法國Amiol-Tison神經運動檢查方法。③記錄2組干預后12個月末的不良事件發生情況，包括精神發育遲緩、運動落后及腦癱，其中腦癱的診斷由具有副主任及以上職稱的醫師進行鑒定。

1.4統計學方法利用SPSS 19.0軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差作為統計描述，組間比較采取兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率作為統計描述，組間比較采取2檢驗。P<0.05說明差異有統計學意義。

2結果

2.12組不同時點體格發育水平比較2組干預前的身高、體質量、頭圍值比較差異無統計學意義(P均>0.05)。干預后6，12個月末，研究組身高、體質量及頭圍值均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組不同時點智能發育水平比較2組干預前MDI和PDI值比較差異無統計學意義(P均>0.05)。干預后6，12個月末，研究組MDI和PDI值均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組不同時點體格發育水平比較

表3　2組不同時點智能發育水平比較±s,分)

2.32組不良事件發生情況比較研究組患兒精神發育遲緩、運動落后、腦癱發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4　2組不良事件發生情況比較　例(%)

3討論

腦癱是新生兒科常見的危重癥，它是母體自從受孕開始直至新生兒階段出現的腦組織損傷及發育功能缺陷所致的臨床綜合征，其臨床表現為患兒運動功能障礙及姿勢異常，這對患兒近遠期的生活質量將造成極大的影響，同時亦會誘發其軀體功能障礙，從而給整個家庭及社會造成極大的經濟負擔[7]。據有關文獻指出，胎兒出生后，其神經功能及腦組織發育功能正處于逐步成熟的過程中，而年齡在2歲以內者，其神經功能及運動功能的發育水平正處于發育速度最快及可塑性最高的時期[8]。正是基于該階段小兒腦組織代償水平高的特點，故開展有針對性及多元化的護理干預顯得尤為關鍵。因為伴隨著針對性訓練次數的增加，能有效幫助小兒形成新的神經軸突，進而使得小兒在功能形態及智力發育水平上能逐漸恢復到一定的功能層次，有助于提高其自理能力及生活能力。多元化護理模式是近年來由西方學者所提出，它旨在綜合患者的生理、心理及社會功能等多方面的因素，進而開展的綜合性及人性化的護理手段[9]。由于腦癱患兒年齡較小，其心智尚未發育成熟，無法接受外界的知識性語言表述，故需要充分調動家屬的主觀能動性，鼓勵家屬積極地參與到護理流程中，借助家屬與護理人員的密切配合，能幫助整個家庭了解腦癱小兒的照護行為，利于院內康復及院外延伸護理的一貫性，這將能有效提高護理成效，節省醫療資源。

本研究結果顯示，2組患兒在干預前的身高、體質量及頭圍差異無統計學意義，具有可比性，這為后續研究結論的下定提供了可及性的前提條件。另外，伴隨著2組小兒所接受到的不同護理舉措，在6，12個月研究組身高、體質量及頭圍情況均顯著優于對照組，這表明多元化護理干預有助于促進小兒身體發育狀況。首先，通過定期召開家屬座談會，可借助多媒體手段的運用以及人性化視角的開啟，能將最科學及全面的腦癱知識傳輸給患兒家屬，這能幫助家屬掌握相應理論知識及照護技能，不僅能促進小兒病情康復，還能幫助家屬形成正確的認知期待，減輕其焦慮、抑郁等消極情緒，利于家庭和諧氛圍的有效構建[10]。通過對家屬開展引導式教育，能將教與學模式融為一體，這與傳統的宣教模式相比，可幫助家屬進一步內化相關照護技巧，從而激起他們自主學習的激情與內在動力。由于家屬始終是患兒最堅實的后盾，亦是陪伴患兒時間最長的人群，故幫助他們掌握相關醫療知識體系，能幫助他們形成正確的認知期待，且能促進患兒各項生理發育指標的改善。而隨著近年來對腦癱的病理生理學機制研究的清晰化，發現受損的神經細胞在某些特殊的外界刺激因素作用下，能實現神經元細胞的自我修復，尤其對于嬰幼兒群體，其修復效果尤為明顯[11]。基于上述的研究理論，亦有學者指出，對神經元細胞的再塑性有著相關性的影響因子囊括外界的聲波、光線及手法撫觸所引起的感知信號，由人體相應的感受器接受信息，并經神經中樞系統處理后反饋至腦組織而來[12]。故此，筆者通過系統及科學的感知訓練方案，能幫助上述各項刺激因素誘發機體出現神經電沖動，從而利于腦組織出現血流再灌注，最終可促進其生理及運動功能的發育。除了觀察2組的生理發育狀況之外，筆者亦對比了2組智能發育水平，結果顯示，2組干預后6，12個月末的MDI及PDI值均顯著高于對照組，這再次表明多元化護理所呈現出的臨床成效。最后，筆者也記錄了2組干預12個月內發生的不良事件情況，結果顯示，研究組精神發育遲緩、運動落后、腦癱發生率均明顯低于對照組。這主要歸咎于家屬一同參與到患兒的照護工作中來，再加上感知覺訓練方案在患兒中的應用，能激活新的神經傳導通路及誘發新的神經元突觸聯系，進而能促進神經功能的恢復[13]。

在本研究中，由于人力及物力受限，使得無法開展遠期追蹤隨訪，故僅將觀察時間限定于12個月，但更長期的數據隨訪將是今后調研的重點方向。本次研究尚未對小兒開展區組分析，包括年齡、性別等方面，也是本研究的不足之處，將在今后的研究中進一步對其進行細化處理，從而保證數據的可及性及科學性。當然，多元化護理模式是當前優質護理模式的具體呈現，它要求醫務人員更注重自身專業素養的積累，主動地去學習相關交叉學科的知識內容，包括心理學、神經科學及人性化理論等，從而保證患兒在就診期間能享受到最優化的照護服務，亦能同時實現護士的自身價值。

綜上所述，腦癱患兒引入多元化護理模式，有助于提高其體格及智能發育水平，且能降低不良事件發生率，值得在新生兒科及小兒重癥監護室中做進一步推廣。

[參考文獻]

[1]駱雪英. 延續護理對腦癱患兒出院后日常生活活動能力的影響[J]. 護士進修雜志,2013,28(8):707-708

[2]張榮潔,羅瑩,陳伊田,等. 作業療法加促通技術對提高腦癱患兒精細運動功能的研究[J]. 護士進修雜志,2013,28(4):296-298

[3]楊夏渝,李淑琴. 頸動脈外膜交感神經網剝離術治療腦癱患兒的護理[J]. 中國實用護理雜志,2013,29(27):48-49

[4]劉芳,李慧杰,吳煥卿,等. 早期多元化護理對腦癱高危兒體格智能發育的影響[J]. 中國實用護理雜志,2013,29(4):25-27

[5]李平,李澤楷,鄧愛玲,等. 腦癱患兒家庭支持的研究進展[J]. 中華護理雜志,2013,48(4):365-367

[6]徐怡,湯健. 健康教育路徑對腦癱患兒護理及家庭康復的影響[J]. 中國康復理論與實踐,2013,19(12):1197-1198

[7]李玉秀,謝潔珊,陳漢斌,等. 循證護理在預防腦癱患兒醫院感染中的應用[J]. 護理實踐與研究,2013,10(18):41-43

[8]黃妍,喬霜,史雪梅,等. 心理干預對腦癱患兒父母負性心理特征的影響[J]. 中國康復,2013,28(5):371-373

[9]張曉麗,鐘晨. 痙攣型腦癱患兒30例的家庭康復護理指導[J]. 護理與康復,2013,12(8):775-777

[10] 劉曉丹,胡軍,嚴雋陶,等. 上海市腦癱患兒24 h治療及管理模式的深度訪談[J]. 中國實用護理雜志,2013,29(14):53-56

[11] 陳艷平. 家庭康復護理對小兒腦癱的康復影響[J]. 護理實踐與研究,2013,10(5):41-42

[12] 張曉麗,王文香,史惟,等. 不同手功能級別腦癱患兒的日常生活能力分析[J]. 護理與康復,2013,12(12):1127-1130

[13] 宋道嵐,劉苓. 綜合支持干預在腦癱患兒中的應用[J]. 齊魯護理雜志,2013,19(1):77-78

[收稿日期]2015-08-31

[中圖分類號]R473.72

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)05-0558-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.037

[基金項目]徐州市科技局課題(XM13B064)