冠脈內注射替羅非班對老年急診經皮冠狀動脈介入術后心肌灌注及預后的影響

吳　迪

(遼寧省朝陽市中心醫院，遼寧 朝陽 122000)

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冠脈內注射替羅非班對老年急診經皮冠狀動脈介入術后心肌灌注及預后的影響

吳迪

(遼寧省朝陽市中心醫院，遼寧 朝陽 122000)

[摘要]目的探討老年患者急診經皮冠狀動脈介入(PCI)術中于冠狀動脈內注射替羅非班對患者術后心肌灌注和臨床預后的影響。方法136例行急診PCI術的老年急性心肌梗死患者隨機分為觀察組70例和對照組66例。觀察組在球囊擴張病變血管后經導管冠脈內注射替羅非班10 μg/kg，之后予0.15 μg/(kg·min)靜脈持續泵入24 h，對照組僅靜脈應用替羅非班。比較2組PCI術后即刻校正的TIMI幀數(CTFC)、心肌灌注分級(TMPG)以及術后隨訪半年時左室舒張末內徑(LVDd)、左室射血分數(LVEF)、主要心血管不良事件(MACE)、出血并發癥。結果觀察組術后即刻CTFC幀數明顯低于對照組(P<0.05)，TMPG分級2級以上獲得率明顯高于對照組(P<0.05)，術后半年觀察組LVDd明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組(P均<0.05)，觀察組MACE發生率明顯低于對照組(P<0.05)，2組患者出血并發癥發生率間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論老年急診PCI術中冠脈內注射替羅非班是安全的，可以改善心肌微循環水平的灌注和心功能，降低MACE發生率，有利于提高臨床預后。

[關鍵詞]急性心肌梗死；替羅非班；心肌再灌注；經皮冠狀動脈介入術

急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)能快速開通梗死相關動脈(IRA)，有效恢復缺血心肌血流灌注，是治療急性心肌梗死的有效方法，但近年來研究發現，IRA開通后30%～37%患者心肌組織微循環灌注并未得到有效恢復[1]。心肌組織灌注障礙必然導致心肌細胞壞死數量的增加、心肌梗死范圍的擴大、心功能惡化，嚴重影響了急診PCI術的預后。國內外研究發現靜脈應用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班能有效降低血小板聚集，改善心肌灌注[2]。但替羅非班靜脈用藥需10～30 min才能達到血漿濃度高峰，且需首經肝臟代謝，因此急診PCI術患者靜脈給藥難以快速在冠脈內達到有效血藥濃度，而盲目增加藥物劑量會增加老年患者的出血風險。本研究嘗試在老年急診PCI術患者中通過冠脈途徑應用替羅非班，探討其對老年急診PCI術后心肌灌注和預后的影響，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2011年2月—2015年2月于我院就診并成功行急診PCI的老年急性ST段抬高心肌梗死患者136例，入選標準：①年齡>60歲；②診斷符合2001年中華醫學會心血管分會制定的診斷標準；③發病12 h內或發病12～24 h仍有心肌缺血表現，同意接受急診PCI術的患者。排除標準：①活動性消化道出血、顱內出血；②凝血功能障礙或血小板功能和數量異常；③術前血壓≥180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④嚴重肝腎功能障礙。入選患者按隨機數字表法隨機分為觀察組70例和對照組66例，2組臨床基線治療比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準，所有患者(或由患者直系親屬)均簽署知情同意書。

1.2治療方法2組術前均嚼服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，術中使用肝素100 IU/kg，以標準方法行冠狀動脈造影，根據造影結果選擇指引導管、指引導絲及球囊，觀察組患者在球囊擴張病變血管后，于IRA內注入10 μg/kg替羅非班(商品名：魯南恒康，魯南制藥股份有限公司生產，國藥準字h10090328),在3 min內推注完畢，隨后以0.15 μg/(kg·min)靜脈持續泵入24 h，年齡>70歲或腎功能不全者首次負荷劑量減半。對照組于冠狀動脈造影前即給予替羅非班0.15 μg/(kg·min)靜脈泵入24 h。術后2組低分子肝素皮下注射1次/12 h，3～5 d，長期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，維持至PCI術后至少1年，若無禁忌證常規應用他汀類、β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑。

表1　2組臨床基線資料比較

1.3觀察指標

1.3.1急診PCI術后即刻冠狀動脈造影結果①心肌灌注分級(TMPG)[3]。0級：IRA供血區域心肌無造影劑染色；1級：IRA供血區域心肌造影劑染色出現緩慢且較淡，未能排空；2級：IRA供血區域心肌迅速出現造影劑染色并能排空，但排空延遲；3級：IRA供血區域心肌迅速出現造影劑染色并能迅速排空。②校正的TIMI幀數(CTFC)：造影劑完全填充動脈為第一幀，當造影劑到達動脈末梢的標記分支為最后一幀，末梢分支標記為：前降支遠端分叉處；回旋支為包含梗死相關血管的最長動脈遠端分叉處；右冠為后降支動脈的第一分支。記錄第一幀和最后一幀之間的幀數，以30幀/s計算，前降支的幀數除以常數1.7，得到校正幀數。

1.3.2心功能測定2組于術后半年，利用西門子彩色多普勒超聲(G603，探頭頻率3～4 MHz)測定左室舒張末內徑(LVDd)、左室射血分數(LVEF)，評價2組術后半年心功能情況。

1.3.3主要心血管不良事件(MACE)術后2組均隨訪半年，統計2組主要心血管不良事件的發生率，MACE包括頻繁發作的心絞痛、再梗死、心功能不全加重(心功能Killip分級增加1級以上)、心源性休克、惡性心律失常、死亡。

1.3.4圍手術期出血并發癥觀察采用心肌梗死溶栓試驗治療標準[4]，統計2組圍手術期出血并發癥的發生率。出血分級標準，重度出血：包括致命性出血、顱內出血或需要輸血、輸液、使用縮血管藥物和需要外科介入的出血；中度出血：需要輸血治療的出血，但是未導致血流動力學不穩定；輕度出血：牙齦、鼻黏膜、穿刺部位等的少量出血。

1.4統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計數資料以百分比表示，組間比較采用2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。計量資料以均數±標準差±s)表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2結果

2.12組術后即刻冠狀動脈造影結果比較2組均成功完成急診PCI術，觀察組TMPG分級2級以上獲得率為91%，明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組CTFC幀數明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.22組術后心功能指標比較術后半年觀察組LVDd明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組術后冠脈造影及心功能比較

2.32組心血管不良事件及出血并發癥比較2組術后隨訪半年，觀察組有3例(4%)患者出現MACE，其中頻繁發作的心絞痛2例、再梗死1例。對照組有10例(15%)患者出現MACE，其中頻繁發作的心絞痛5例、再梗死3例、心功能不全加重1例、心源性休克1例，觀察組MACE發生率明顯低于對照組(P<0.05)。2組圍手術期均無中、重度出血并發癥，觀察組輕度出血發生率有高于對照組的趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3討論

表3　2組心血管不良事件及出血并發癥比較　例(%)

近年來研究認為，血小板激活貫穿心肌組織灌注障礙發生機制的整個過程，急性心肌梗死時血小板沉積在毛細血管內，產生大量白色血栓，引起毛細血管阻塞，同時冠狀動脈大血管經過血運重建后將引起再灌注損傷，激活血小板，釋放大量細胞炎性因子，導致血管收縮加劇，進一步降低了心肌組織水平的有效灌注[5]。替羅非班是一種特異性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可有效阻斷血小板聚集額最終共同途徑，即阻斷纖維蛋白與Ⅱb/Ⅲa受體的結合，最大限度地抑制血小板聚集，有效減少遠端血管微血栓的形成[6]，同時徐會圃等[7]研究認為，替羅非班還能抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質和炎性因子，減輕梗死區微血管的收縮和炎癥反應，且替羅非班抑制血小板聚集，改善心肌灌注的作用呈劑量依賴關系，冠狀動脈內局部血藥濃度越高，其作用越強。但在老年患者中大劑量應用替羅非班會顯著增加患者出血風險，因此對于老年患者靜脈應用替羅非班很難在冠脈內達到有效血藥濃度，從而限制了替羅非班改善老年急診PCI術后心肌灌注的作用。

冠狀動脈內注射替羅非班能迅速提高冠脈局部的血藥濃度，使心外膜冠狀動脈及微循環內的局部藥物濃度升高數百倍，使微循環中幾乎所有血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與藥物處于結合狀態，而不能與纖維蛋白結合，最終有效降低冠狀動脈微細血管內白色血栓形成[8]。本研究中觀察組在球囊擴張病變血管后于冠脈內注射替羅非班，術后造影結果顯示校正的TIMI幀數明顯低于對照組，TMPG分級2級以上獲得率明顯優于對照組，說明在老年急診PCI術中于冠狀動脈內應用替羅非班不僅可以明顯提高IRA心外膜血管的通暢程度，恢復冠狀動脈血流，而且還可以改善遠端梗死區域的心肌微循環水平灌注。

心肌微循環灌注障礙會使患者心肌梗死面積進一步增加，心肌收縮力明顯降低，同時由于老年患者心臟儲備功能普遍偏低，因此老年患者急診PCI術后若出現心肌灌注障礙，極易導致心功能不全和心源性猝死等心血管主要不良事件的發生，嚴重影響了PCI術的治療效果[9]。王玉平等[10]研究認為，心肌灌注障礙已成為PCI術近期預后和遠期心源性猝死等心臟事件的獨立危險因素。本研究中，術后6個月觀察組患者LVDd明顯小于對照組，LVEF明顯高于對照組，心血管主要不良事件發生率明顯低于對照組。說明老年患者急診PCI術中冠脈內注射替羅非班可明顯改善患者術后的心功能，減少主要心血管不良事件的發生率，改善患者臨床預后。其原因可能與冠脈內應用替羅非班有效抑制血小板聚集，改善心肌灌注，增加了“冬眠心肌細胞”的血液供應，縮小心肌梗死面積有關。Balghith等[11]研究也發現冠狀動脈內應用替羅非班可有效減少急診PCI術后無復流發生及心肌梗死面積，使心功能得到改善。

出血風險一直是老年患者應用替羅非班時臨床醫生關注的重點，本研究結果顯示，2組均無中、重度出血發生，雖然觀察組輕度出血有高于對照組的趨勢，但差異無統計學意義。說明冠狀動脈內注射替羅非班并不增加老年患者出血的危險性，安全性高。本研究與吳焱賢等[12]研究結果一致。

綜上所述，老年急診PCI中于冠狀動脈內應用替羅非班可有效增加心肌微循環水平灌注，改善患者心功能和臨床預后，且不增加患者出血風險，安全可行。但限于本研究樣本量小、隨訪時間較短、觀察指標少等原因，研究結論還有待進一步大型臨床隨機對照試驗證實。

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[收稿日期]2015-10-20

[中圖分類號]R541.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)11-1186-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.014